ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS CHEZ LE DIABÉTIQUE
1997

Lower limb arteriopathy in the diabetic patient

A.C. BENHAMOU (1) M. DADON (2), J. EMMERICH (3), P. FONTAINE (4), I. GOT (5), P.J. GUILLAUSSEAU (6), JM. PERNES (7), P. PRIOLLET (8)

Texte établi par le comité d'experts ci-dessus (réuni le 27 mars 1996 à Paris), et validé par les membres des conseils d'administration et scientifique de l'ALFEDIAM

correspondance : P. Fontaine, Service d'Endocrinologie et Diabétologie, Clinique Marc Linquette, CHRU, 6, rue du Pr Laguesse, 59037 Lille Cedex.

La réunion ayant permis la rédaction de cette recommandation a été soutenue par les laboratoires Lipha Santé.

(1) Chirurgie Vasculaire, Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris. (2) Explorations Fonctionnelles Vasculaires, Hôpital Saint-Joseph, Pa-ris. (3) Médecine Vasculaire, Hôpital Broussais, Paris. (4) Diabétologie, Lille. (5) Diabétologie, Nancy. (6) Diabétologie, Hôpital Lariboisière, Paris. (7) Radiologie Vasculaire, Hôpital Saint-Joseph, Paris. (8) Méde-cine Vasculaire, Hôpital Saint-Joseph, Paris. Conseil d'administration de l'ALFEDIAM: G. Cathelineau, Ph. Vague, J.M. Brun, C. Levy Marchal, H. Allanic, J. Bel Khadir, D. Bensoussan, J.F. Blickle, J.L. Chias-son, A. Dubreuil, P. Fontaine, A. Golay, A. Grimaldi, S. Halimi, E. Ka-loustian, G. Michel, L. Monnier, D. Simon, G. Slama, B. Vialettes. Conseil scientifique de l'ALFEDIAM: R. Assan, J. Girard, Ch. Boi-tard, G. Cathelineau, J.M. Brun, M. Beylot, V. Durlach, J. Capeau, H. Gin, A. Grimaldi, M. Marre, J.C. Henquin, P Saï.

Les artérites des membres inférieurs sont considérées comme de mauvais pronostic chez les diabétiques, car volontiers attribuées à une atteinte très distale inaccessible à une revascularisation par chirurgie ou technique endovasculaire. Certes, l'atteinte macrovasculaire peut être associée chez les diabétiques à une microangiopathie, mais si le rôle de cette dernière est bien établi dans la genèse des lésions rénales et oculaires, sa responsabilité paraît en revanche beaucoup plus discutable en cas d'artérite. Il faut donc éviter de s'arrêter au diagnostic de microangiopathie diabétique en cas de troubles trophiques des membres inférieurs, une telle appréciation pouvant être lourde de conséquences lorsqu'elle conduit à une amputation sans analyse préalable de la topographie exacte des lésions vasculaires et sans discussion médico-radio-chirurgicale d'une solution de revascularisation [1, 2].

CARACTERES DES ARTÉRITES DIABÉTIQUES. IMPLICATIONS PRATIQUES

Précocité - L'artérite des membres inférieurs apparaît plus précoce, plus fréquente et plus grave chez les diabétiques que chez les non-diabétiques.

Combinaison de lésions artérielles - Les sténoses et occlusions artérielles observées chez les diabétiques relèvent, comme chez les non-diabétiques, de la com-binaison de lésions athéro-, artério- et artérioloscléreuses sans qu'il existe d'arguments, en particulier à l'échelon histologique, permettant d'isoler une artério-pathie spécifique du diabète. Mais chez le diabétique de longue durée d'évolution, les lésions peuvent pré-dominer sur les artères de moyen et de petit diamètre.

Le diabète figure sur la liste des facteurs de risque de l'athérosclérose et influence défavorablement l'évolution des maladies artérielles. Si la qualité du contrôle glycémique joue un rôle important dans le développement des lésions athéroscléreuses et de leurs complications au niveau des coronaires et des carotides, on ne dispose pas d'éléments de cet ordre concernant les artères des membres inférieurs. Les diabétiques paraissent aussi sensibles que les non-diabétiques à l'influence des autres facteurs de risque (anomalies lipidiques, hypertension artérielle, tabac, sédentarité); c'est le tabagisme qui, en association au diabète, est le facteur le plus important vis-à-vis du risque de développer une artériopathie des membres inférieurs.

Atteinte distale. Lésions diffuses - L'artérite est plus distale chez les diabétiques que chez les athéroscléreux non diabétiques. L'atteinte des axes de jambe est plus diffuse chez les diabétiques que chez les nondiabétiques, qu'elle soit appréciée anatomiquement sur des pièces d'amputation ou radiologiquement sur des clichés d'artériographie [3]. En revanche, les lésions des artères du pied paraissent moins fréquentes en cas d'artérite chez les diabétiques que chez les non-diabétiques, ce qui laisse la possibilité de revascularisations chirurgicales très distales. En cas d'artérite avec sténoses ou occlusions fémoro-poplitées, la suppléance est habituellement assurée par la fémorale profonde et ses branches de division dont les lésions sont plus fréquentes chez les diabétiques que chez les artéritiques non-diabétiques. C'est un facteur de gravité supplémentaire de l'artérite diabétique et un paramètre important du pronostic des revascularisations réalisées à l'étage aorto-iliaque dont la perméabilité à long terme est largement conditionnée par l'état de la fémorale profonde.


EXAMEN CLINIQUE

L'examen clinique revêt, chez les diabétiques, la même importance que chez les non-diabétiques en cas d'artérite des membres inférieurs. L'appréciation de la symptomatologie fonctionnelle (claudication intermittente, douleurs de décubitus, troubles trophiques, ulcères et gangrènes), la palpation et l'auscultation des artères assurent, dans la majorité des cas, le diagnostic positif de l'artérite, renseignent sur la sévérité de l'ischémie, sur la topographie des lésions selon les sites d'audition des souffles et le niveau d'abolition des pouls, et peuvent dépister une lésion anévrismale (aor-tique, iliaque ou poplitée). Mais l'examen clinique devra également évaluer l'existence d'une neuropathie qui contribue, avec l'infection, au développement de troubles trophiques.


EXAMENS PARACLINIQUES

Au cours des artérites diabétiques, les choix thérapeutiques reposent sur:

- Une évaluation précise de la topographie des lésions et de la sévérité de l'ischémie
- L'appréciation de la diffusion des lésions artérielles par la recherche d'une atteinte des coronaires et des carotides puisque le diabétique est aussi un athéroscléreux;
- Un bilan viscéral complet puisque l'artéritique est aussi un diabétique.

Les indications des examens paracliniques sont guidées par la nature de la symptomatologie [4] (Encadré 1).

ENCADRE I - Quel est le bilan vasculaire minimum d'un diabétique asymptomatique ? A quelle fréquence le répéter

Le Doppler couplé à l'échographie couleur (afin d'améliorer la performance de l'exploration ultrasonique sur les axes de jambe notamment) est recommandé chez les diabétiques asymptomatiques dont l'âge est supérieur ou égal à 40 ans et/ou dont le diabète a une ancienneté supérieure ou égale à 20 ans, s'il existe d'autres facteurs de risque associés que le diabète. Il paraît raisonnable de renouveler cet examen cinq ans plus tard. Cet examen n'est pas systématique chez les diabétiques asymptomatiques dont l'âge est infé-rieur ou égal à 40 ans et/ou dant l'ancienneté du diabète est inférieure ou égale à 20 ans en l'ab-sence d'autres facteurs de risque vasculaire. L'existence d'un tabagisme peut conduire à moduler les indications de l'échographie-doppler et notamment à renouveler plus précocément cet examen au fil du temps.

Explorations non invasives

Radiographies sans préparation - La radiographie d'abdomen sans préparation de profil peut permettre de reconnaître simplement un anévrysme aortique calcifié. Les radiographies sans préparation des autres territoires peuvent visualiser les calcifications de la média (médiacalcose), plus fréquentes au niveau des artères de jambe chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. C'est une donnée importante de la faisabilité des pontages distaux. Bien que la médiacalcose et l'artériosclérose soient souvent associées au niveau des axes de jambe, il n'a cependant été démon-tré ni relation entre médiacalcose et lésions athéroscléreuses, ni corrélation topographique entre calcifications et occlusions artérielles. Les radiographies peuvent aussi montrer des images d'ostéoarthrite du pied, parfois difficiles à distinguer des images de neuroarthropathie.

Mesure des pressions systoliques à la cheville (Encadré ll) - Grâce à un appareil Doppler, cette mesure permet, lorsque les artères sont compressibles, à la fois d'affirmer l'artérite (pression systolique inférieure à 90 % de la pression humérale), d'évaluer dans une certaine mesure sa gravité et de suivre son évolution. Mais la médiacalcose peut rendre les artères incompressibles, empêchant ainsi la prise des pressions distales et privant le clinicien d'un paramètre quantitatif important.

ENCADRE II - Quelle est la valeur de l'index systolique chez le diabétique artéritique ?

L'index de pression systolique cheville/bras est le rapport entre la pression systolique à la cheville mesurée au doppler et la pression systolique humérale. L'abaissement de cet index indique la présence de lésions artérielles oblitérantes de l'aorte ou des artères des membres inférieurs. Les index inférieurs à 0,90 sont considérés comme anormaux. L'index systolique a la même valeur chez l'artéritique diabétique que chez l'athéroscléreux non diabétique dès lors que les artères sont compressibles, ce qui est le cas chez au moins 70% des diabétiques artéritiques. La mesure de l'index systolique doit être systématique chez les diabétiques dès lors qu'il existe des signes fonctionnels d'artérite ou qu'un ou plusieurs pouls sont diminués ou abolis.

Mesure de la pression systolique du gros orteil - Elle augmente la valeur prédictive de la prise des pressions à la cheville vis-à-vis de la cicatrisation d'un trouble trophique ou représente la seule modalité de prise de pression distale lorsque les artères sont incompressibles. La pression systolique digitale (PSD) est mesurée indirectement par pléthysmographie à l'aide d'un brassard gonflable placé à la racine de l'orteil et d'une jauge de contrainte à mercure sensible à l'étirement. Une PSD inférieure à 20 mmHg est peu compatible avec la cicatrisation d'un trouble trophique distal et rend logique la discussion d'une solution de revascularisation.

Echographie en temps réel couplée au Doppler- Elle assure un bilan lésionnel précis de l'aorte abdominale, des lésions proximales des artères rénales et digestives, et des artères des membres inférieurs [5]. L'échographie détecte les sténoses et les occlusions et, couplée au Doppler, permet d'en apprécier le caractère hémodynamiquement significatif ou non, au repos ou lors de l'exercice physique. L'échographie-Doppler permet également d'explorer les troncs supra-aortiques dans le cadre du bilan de la diffusion des lésions artérielles. L'échographie-doppler avec codage couleur du signal peut rendre l'exploration ultrasonique plus performante. Par rapport à l'échographie conventionnelle, elle permet une meilleure visualisation des lésions peu échogènes (athérosclérose non calcifiée, fibrose, thrombus pariétal). Elle localise rapidement les zones de turbulence permettant de centrer la recherche de sténoses significatives. Elle dépiste plus facilement les lésions à haut risque évolutif dans les zones critiques (trépieds iliaques, fémoral et jambier). Mais chez le diabétique, la performance de l'échographie-doppler est limitée au niveau des artères de jambe, en sorte que si le profil lésionnel à ce niveau est décisif pour porter les indications thérapeutiques, une artériographie est souvent indispensable (Encadré III).

ENCADRE III - Quelles sont les limites de l'écho-doppler chez l'artérique diabétique ?
Les limites de l'exploration ultrasonique portent sur les axes de jambe, surtout s'ils sont calcifiés. Dans cette indication, il faut souligner l'intérêt de l'écho-doppler couleur, surtout s'il n'est pas envisagé d'artériographie.

Mesure transcutanée de la pression partielle d'oxygène (TcPo2) - Elle est fondée sur l'utilisation d'une électrode polarographique de type Clark, associée à un système de réchauffement de la peau entre 43 et 45 degrés C. En l'absence d'ischémie, il existe une bonne corrélation entre le résultat de la mesure et la PaO2. En territoire ischémique, en revanche, l'appareil mesure un débit transcutané d'oxygène. Outre sa simplicité et sa reproductibilité, cette méthode a comme principal atout de mesurer un paramètre qui ne concerne que la peau et exclusivement le débit sanguin nutritif. La TcPO2 est habituellement mesurée au dos du pied, mais l'électrode peut être mise en place en tout autre territoire cutané, en particulier à proximité d'un trouble trophique dont on souhaite préciser les capacités de cicatrisation ou au site prévu d'un geste d'amputation. La valeur limite de la TcPO2 au-dessous de la-quelle il paraît illusoire d'espérer la cicatrisation d'un trouble trophique est pour la plupart des auteurs de l'ordre de 30 mmHg.

L'inhalation pendant 10 minutes de 100 % d'oxygène permettrait de sensibiliser la méthode: une élévation de la TcPO2 supérieure à 10 mmHg après administration d'oxygène témoignerait d'un bon pronostic de cicatrisation. Il en va de même de l'augmentation de la TcPO2 lors du passage de la position couchée à la position jambes pendantes. Contrairement à la prise des pressions systoliques à la cheville, la TcPo2 est utilisable en cas de médiacalcose (Encadré IV).

ENCADRE IV - Quelles sont les indications de la TcPO2 chez l'artéritique diabétique ?
La réalisation d'une TcPO2 du dos du pied est souhaitable en cas: - d'ischémie critique ; - de troubles trophiques du pied pour apprécier la capacité hémodynamique de la plaie à cicatriser ; - de revascularisation pour apprécier le résultat hémodynamique post-procédure ; - s'il existe une discussion d'oxygénothérapie hyperbare.

Exploration angiographique

L'artériographie a été pendant longtemps le maitre -examen dans l'exploration des lésions artérielles des membres inférieurs. Elle reste irremplaçable chaque fois qu'une solution de revascularisation est envisagée (Encadré V). La numérisation des images au cours d'une artériographie fémorale permet une visualisation satisfaisante des territoires les plus distaux (arcades plantaires), la perméabilité des artères du pied étant un facteur essentiel du bon pronostic des revascularisations des axes de jambe dans leur portion terminale. La nécessité d'une bonne définition des images exclut, dans cette indication, le recours à la voie veineuse. Enfin, si les techniques modernes d'opacification vasculaire ont réduit les risques et les contraintes de l'artériographie chez les diabétiques, notamment du fait de la réduction importante des doses de produit de contraste, cet examen ne saurait pour autant être systématique devant toute artérite chez un diabétique. Quant aux techniques plus récentes et moins agressives d'opacification vasculaire (carboxyangiographie, angio-IRM), elles ne sont pas validées dans le cas particulier de l'artéritique diabétique.

ENCADRE V - Comment orienter le choix de l'artériographie chez l'artéritique diabétique ?

Les critères pris en compte sont : - Quel territoire veut-on opacifier ? - Quelle quantité de produit de contraste peut on utiliser ? - Quel site de ponction veut on préserver en cas de tentative ultérieure de revascularisation par angioplastie ou chirurgie ? Dans cette perspective, l'angiographie numérisée par voie veineuse est insuffisante et les doses de produit de contraste utilisées élevées, l'angioIRM n'est pas validée et la carboxyangiographie en cours d'évaluation. Pour obtenir une visualisation satisfaisante des axes artériels proximaux, on aura recours au cathétérisme fémoral rétrograe ou au cathétérisme huméral. Pour définir les axes artériels distaux, on utilisera une artériographie par ponction directe uni- ou bifémorale ou un cathétérisme fémoral controlatéral. Le choix du produit de contraste le plus adapté, l'hydratation suffisante des patients et l'arrêt des biguanides 48h auparavant sont dans tous les cas nécessaires.

TRAITEMENT DES ARTERITES DIABÉTIQUES

Deux situations très différentes doivent être distinguées selon que l'artérite diabétique est ou non compliquée de troubles trophiques. L'artérite asymptoma-tique, la claudication intermittente et l'ischémie critique sans plaie ni gangrène relèvent, en effet, de principes thérapeutiques superposables que le malade soit ou non diabétique. En cas de troubles trophiques, en revanche, les indications dépendent de la part respective finalement attribuée à l'ischémie, à l'infection et à la neuropathie dans la non-cicatrisation (Encadré Vl).

ENCADRE VI - La notion d'ischémie critique est-elle applicable aux diabétiques artéritiques ?

La définition de l'ischémie critique repose sur l'un des deux critères suivants : -douleurs ischémiques de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité régulièrement un traitement antalgique adéquat de plus de deux semaines avec une pression systolique inférieure ou égale à 50 mmHg à la cheville et/ou inférieure ou égale à 30 mm Hg à l'orteil ; - ulcérations ou gangrènes du dos du pied et des orteils avec une pression systolique inférieure ou égale à 50 mmHg à la cheville et/ou inférieure ou égale à 30 mm Hg à l'orteil. La notion d'ischémie critique définit un profil d'artérite dont le pronostic spontané est particulièrement grave, tant sur le plan local que sur le plan général : - amputations : 20 % d'emblée, 25 % un an plus tard ; - décès : 20 % dans l'année et au moins 50 % à 5 ans. La notion d'ischémie critique est applicable à l'artéritique diabétique, à cette nuance près que le critère "douleur" peut faire défaut du fait de la neuropathie associée.

Mais, dans tous les cas, l'arrêt de l'intoxication tabagique est impératif. Le traitement des autres fac-teurs de risque doit lui être associé: correction des anomalies lipidiques (hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie), elle-même favorisée par le contrôle du diabète, et traitement de l'hypertension artérielle. Ce dernier est possible aujourd'hui a priori sans risque d'aggraver l'artérite grâce aux inhibiteurs calciques et aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion [6]. Les bêta-bloqueurs ne sont pas par ailleurs contre-indiqués en cas de claudication intermittente si une maladie coronaire associée justifie leur utilisation. Quant au contrôle optimal du diabète, il ne permet pas nécessairement d'éviter l'aggravation des lésions artérielles occlusives ou sténosantes, mais l'obtention d'un bon équilibre glycémique influence favorablement les pa-ramètres hémorrhéologiques et lipidiques [7-9]. Le traitement du diabète est fondé sur les mesures diété-tiques associées aux hypoglycémiants oraux ou à l'insuline. L'insuline est souvent préférable pour encadrer une artériographie ou un geste de revascularisation. En revanche, il n'y a pas de donnée dans la littérature prouvant la supériorité de l'insuline par rapport aux anti-diabétiques oraux pour favoriser la cicatrisation d'un trouble trophique. Enfin, les biguanides doivent être arrêtés avant la réalisation d'une artériographie (48 à 72 heures auparavant).

L'artérite est asymptomatique ou s'accompagne d'une claudication peu invalidante

Le traitement est médical, hormis le cas où la découverte d'un anévrisme par l'examen clinique, les clichés sans préparation ou l'échographie fait discuter une chirurgie préventive.

La rééducation de la marche est un traitement efficace de la claudication intermittente, mais il est primordial de lui associer une protection quotidienne des pieds, par l'enseignement de gestes d'hygiène, particulièrement en cas de neuropathie associce qui diminue la sensibilité et supprime ce signe d'alarme essentiel qu'est la douleur. Les troubles de la statique du pied doivent être corrigés par des mesures podologiques. Les soins des pieds doivent être prudents et non traumatisants.

Les médicaments vasaactifs sont proposés au stade de claudication intermittente avec comme indication l'augmentation de la distance de marche, comme chez les artéritiques non diabétiques (Encadré VII). L'iloprost (Ilomédine) est un analogue stable de la prostacycline actuellement indiqué en cas d'ischémie critique sans possibilité de revascularisation radiologique ou chirurgicale. L'iloprost peut être utilisé chez le diabétique athéroscléreux comme chez le non diabétique après confrontation médico-radio-chirurgicale.

ENCADRE VII - Quelles sont les indications des vasoactifs chez l'artéritique diabétique ?
Ce sont les mêmes que chez l'athéroscléreux non diabétique chez lequel les vasoactifs sont utilisés pour le traitement symptomatigue de la claudication. De ce point de vue, il n'existe pas d'intérêt démontré à associer deux vasoactifs ou davantage dans la seule indication de l'artériopathie.

L'héparine est indiquée transitoirement en cas d'oblitération artérielle aiguë récente, mais les anticoagulants par voie orale n'ont pas plus de place dans l'artérite diabétique que dans l'artérite athéroscléreuse, en l'absence de pathologie emboligène. La prescription d'anti-agrégants plaquettaires est logique; elle a davantage pour objectif de réduire la mortalité par infarctus ou par accident vasculaire cérébral que d'augmenter la distance de marche. Les schémas thérapeutiques peuvent être déduits de ceux proposés au cours des artérites athéroscléreuses: aspirine (160 à 300 mg/j) en l'absence de contre-indication, ou ticlo-pidine (500 mg/j) sous surveillance de l'hémogramme.

La claudication est invalidante ou la conservation du membre est menacée par le degré de l'ischémie

Un geste de revascularisation est logique. Ses modalités seront adaptées au profil lésionnel et au contexte général.

Chirurgie de revascularisation

Elle fait appel à des techniques identiques à celles utilisées chez les artéritiques non diabétiques orientées essentiellement par la topographie des lésions.

La thrombo-endartériectomie - C'est la plus ancienne méthode de restauration artérielle. Elle n'est plus pratiquée actuellement qu'à l'étage aorto-iliaque et au niveau du trépied fémoral, lorsque les techniques d'angioplastie transluminale ont échoué ou qu'elles semblent d'emblée vouées à l'échec (surtout en cas de calcifications majeures ou d'occlusions artérielles longues).

Les pontages sont, dans la majorité des cas, préférés à la thrombo- endartériectomie- Au-dessus de l'arcade crurale, il s'agit essentiellement de pontages, soit veineux (ilio-fémoral ou fémoro-fémoral), soit prothétiques en Dacron ou en poly-tétra-fluoro- éthylène (PTFE: Gore-Tex*). Lorsque l'abord intra-abdominal est contre-indiqué par l'âge ou l'état général du pa-tient, la revascularisation des membres inférieurs peut suivre un trajet extra- anatomique axillo-fémoral. Au- dessous de l'arcade crurale, l'artère poplitée haute (au-dessus de l'interligne du genou), est revascularisée par un pontage veineux ou prothétique et l'artère poplitée basse, ainsi que les axes de jambe, par une greffe saphène, les prothèses offrant des résultats net-tement inférieurs dans cette indication. La saphène interne est utilisée inversée ou non inversée mais dévalvulée. Certains échecs des pontages veineux sont expliqués par le mauvais état de la veine. C'est pourquoi il est nécessaire d'explorer les veines utilisables avant la réalisation du pontage, soit par échographie-doppler, soit par angioscopie. Des pontages très distaux sont possibles, implantés à la cheville ou sur les artères du pied, lorsque ces dernières sont de meilleure qualité que les artères de jambe. Parmi les facteurs limitant cette chirurgie, il faut retenir la médiacalcose qui peut gêner le clampage artériel et la réalisation des anastomoses, mais des artifices techniques comme la réalisation d'anastomoses distales sans clampage rendent la réalisation des pontages sur des artères calcifiées possibles (Encadré Vlll). Une fois réalisés, les pontages doivent être régulièrement surveillés, notamment par échographie-doppler, afin de mettre en évidence, sans attendre une occlusion du pontage, des anomalies évolutives souvent accessibles à un geste endoluminal ou à un geste chirurgical segmentaire (Encadré IX).

Revascularisation par des techniques endo-vasculaires

La technique de référence est l'angioplastie trans-luminale par ballonnet qui représente une alternative à la revascularisation chirurgicale. L'angioplastie peut être appliquée à deux lésions types: les sténoses plus ou moins longues uniques ou multiples et les occlusions artérielles. Les meilleurs résultats à moyen terme sont obtenus en cas de sténose courte et serrée des artères iliaques. Les dilatations des sténoses fémorales superficielles sont grevées d'un taux de récidives plus important. Pour certains, le diabète est un facteur de pronostic péjoratif vis-à-vis de l'angioplastie. Pour d'autres, en revanche, les résultats obtenus chez les diabétiques sont superposables à ceux observés chez les non diabétiques (Encadré X) [10-11]. Les techni-ques de recanalisation par athérectomie ou laser n'ont pas fait preuve de leur supériorité par rapport à l'an-gioplastie transluminale par ballonnets. Les endoprothèses ont des indications en particulier après échec d'une première dilatation ou en cas de résultat insuffisant (sténose résiduelle) ou imparfait (dissection post-dilatation). La thrombolyse et la thrombo-aspiration isolées ou associées aux techniques d'angioplastie peuvent augmenter la faisabilité des recanalisations artérielles.

ENCADRE X - Quelles sont les limites de l'angioplastie transluminale percutanée chez l'artéritique diabétique ?
Ces limites sont les mêmes que l'athérosléreux non diabétique. Les diabétiques artéritiques sont accessibles aux mêmes techniques d'angioplastie percutanée que les athéoscléreux non diabétiques, y compris au niveau des axes de jambe. Auparavant, une artériographie de bonne qualité est indispensable pour porter les indications.

Enfin, la chirurgie de revascularisation et la radiologie interventionnelle peuvent être associées, notamment lorsque la longueur de veine disponible ne permet pas de réaliser un pontage suffisamment long dans de bonnes conditions.

L'artérite est compliquée de troubles trophiques

Les indications thérapeutiques dépendent des résultats du bilan vasculaire (Encadré Xl).

ENCADRE XI - Quel est le bilan vasculaire minimum d'un artéritique diabétique au stade de troubles trophiques ?

Le bilan minimum comprend, outre l'examen clinique et la mesure de l'index systolique : - Un prélèvement bactériologique de la plaie, mais l'antibiothérapie pourra être mise en oeuvre sans en attendre le résultat. - Une radiographie du pied, mais sa normalité n'exclut pas une ostéite ou une ostéoarthrite. - Un écho-doppler artériel portant sur l'aorte, les axes ilio-fémoraux et poplités et les carotides, dès lors qu'il existe des signes cliniques d'artérite, ne serait-ce que l'abolition d'un pouls, tandis que l'examen des axes de jambe est moins fiable. - Une artériographie par voie artérielle incluant des clichés du pied en cas d'artérite confirmée et d'évolution défavorable (après une quinzaine de jours par exemple) sous l'effet du repos, des antibiotiques, des soins locaux et une insulinothérapie bien conduite, mais l'indication de l'artériographie n'est pas systématique, notamment s'il existe une contre-indication d'ordre général à une revascularisation. - Une mesure, si possible, de la TcPO2 du dos du pied en cas d'artérite et de doute quant à la capacité hémodynamique du pied à cicatriser. Une TcPO2 supérieure à 30 mmHg est de bon pronostic en l'absence d'ostéite et surtout d'ostéoarthrite. - Un écho-doppler veineux pour évaluerle matériel saphénien si un pontage est envisagé. - Des clichés sans préparation des axes artériels pour juger du degré de calcification des artères si une solution de revascularisation est discutée.

La sympathectomie lombaire et les amputations

Elles ont pendant longtemps résumé le traitement chirurgical des artérites diabétiques compliquées de troubles trophiques. La possibilité de revascularisation fémorojambière, si distale soit-elle, doit à présent être prise en compte dans la discussion.

Les troubles trophiques distaux demeurent la seule indication de la sympathectomie lombaire - L'augmentation de la chaleur locale qui en résulte n'est pas pour autant garante de la cicatrisation et l'agression chirurgicale peut être moins minime qu'il n'y paraît chez des sujets âgés, d'où le développement de la sympathectomie chimique par phénolisation. La sympathectomie est aujourd'hui abandonnée par beaucoup.

L'amputation est inéluctable en cas de gangrène, d'ostéoarthrite ou de cellulite infectieuse - dont l'évolution peut être particulièrement brutale et grave chez le diabétique. Il faut être conservateur au maximum et amputer à la limite de la nécrose, "à la limite du mort et du vif", en laissant l'amputation ouverte et en mettant tout en oeuvre pour conserver l'appui talonnier, ce que permettent l'amputation transmétatarsienne ou la désarticulation métatarsophalangienne.

Une amputation de jambe reste exceptionnellement indiquée d'emblée chez le diabétique en cas de menace vitale, notamment du fait des complications in-fectieuses ou d'une gangrène étendue.

Les techniques de revascularisation

Elle ont pendant longtemps été considérées comme décevantes chez les diabétiques au stade de troubles trophiques. En réalité, lorsqu'une chirurgie de revascularisation est techniquement possible chez un diabé-tique, sa perméabilité ne paraît pas, en fonction du temps, différente des revascularisations réalisées chez les non-diabétiques. La même réflexion peut être faite concernant les revascularisations endovasculaires, y compris en cas de troubles trophiques évolués associés à des lésions artérielles diffuses et distales sévères [12].

En cas de perte de substance importante ou de nécrose atteignant une structure dont il est illusoire d'attendre la cicatrisation, des lambeaux d'apport vasculaire sont parfois proposés. C'est le cas des lambeaux libres qui nécessitent l'anastomose par technique microchirurgicale du pédicule artériel et du pédicule veineux. Le lambeau de grand dorsal est souvent utilisé. La réalisation de lambeaux d'apport vasculaire permet notamment de réduire le pourcentage d'amputations pour des raisons septiques en permettant la conservation de l'appui talonnier, en particulier chez les diabétiques, à condition que le patient puisse supporter un décubitus prolongé.

L'oxygénothérapie hyperbare [l3]

Cette méthode de traitement dont l'accès est encore limité est utilisée en l'absence de contre- indication pour favoriser la cicatrisation des troubles trophiques, s'il n'existe pas de participation ischémique importante.


CONCLUSION

En cas de claudication intermittente ou d'ischémie critique sans plaie ni gangrène, la prise en charge des artéritiques diabétiques diffère peu, dans ses principes, de celle des artéritiques non-diabétiques. En revanche, les indications thérapeutiques sont souvent difficiles à porter en présence de troubles trophiques du pied, dont la pathogénie est multifactorielle. Une évaluation précise de la part respective des lésions vasculaires, infectieuses et neurologiques est alors indispensable pour sélectionner au mieux et au plus vite les patients à traiter médicalement, à revasculariser ou à amputer. Cette évaluation fait aujourd'hui largement appel à des examens non-invasifs: échographie-Doppler pour l'atteinte des gros troncs, mesure transcutanée de la pression partielle d'oxygène pour le pronostic de cicatrisation. Une opacification vasculaire reste indispensable si une solution de revascularisation est envisagée. Elle doit être de bonne qualité et visualiser si nécessaire les artères les plus distales. L'occlusion des axes de jambes n'exclut pas une chirurgie de revascularisation.

Une attitude " activiste " paraît ainsi nécessaire pour obtenir chez l'artéritique diabétique au stade de troubles trophiques une augmentation du taux de sauvetage de membre et une diminution du taux de mortalité.


RÉFÉRENCES

1 Got I, Creton C, Guerci B, Ziegler O, Drouin P. Artériopathie oblité-rante des membres inféneurs chez le diabétique. Sang Thromb Vaiss, 1996, 8, 221-228.

2 Priollet P. Artérite des membres inférieurs chez le diabétique in Traité de diabétologie, Pradel Edit 1990 (Paris), pp. 598-600.

3 Conrad MC. Large and small artery occlusion in diabetics and non diabetics with severe vascular disease. Circulation, 1967, 36, 83-91.

4 Orchard TJ, Strandness E. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Cinculation, 1993, 88, 819-828.

5 Moneta GL et al. Accuracy of lower extremity arterial duplex mapping. J Vasc Surg, 1992, 15, 275-284.

6 Priollet P. Traitement de l'hypertension artérielle chez l'artéritique. J Mal Vasc (Paris), 1991, 290-293.

7 Jensen-Urstad KJ, Reichard PJ, Rosfors S et al. Early atherosclerosis is retarded by improved long-term blood glucose control in patient with IDDM. Diabetes, 1996, 45, 1253-1258.

8 Uusitupa MIJ, Niskanen LK, Siltonen O et al. Ten-year cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities in lipoprotein composition in type II (non-insulin-dependent) diabetic and non diabetic subjects. Diabetologia, 1993, 36, 1175-1184.

9 Andersson DKG, Svardsudd K. Long-term glycemic control related to mortality in type II diabetes. Diabete Care, 1995, 18, 1534-1543.

10 Faglia E, Favales F, Quarantielo A et aL Feasibility and effectiveness of peripheral percutaneous transluminal balloon angioplasty in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care, 1996, 19, 1261-1264.

11 Fraser SCA, Al-Kutoubi MA, Wolfe JHN. Percutancous transluminal angioplasty of the infrapopliteal vessels: the evidence. Radiology, 1996, 200, 33-43.

12 Da Silva AF, Desgranges P, Holdsworth J et al. The management and outcome of critical limb ischaemia in diabetic patients: results of a national survey. Diabetic Med, 1996, 13, 726-728.

13 Faglia E, Favales F, Aldeghi A et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. Diab Care, 1996, 19, 1338-1342.