AUTO-SURVEILLANCE GLYCEMIQUE CHEZ LE DIABETIQUE
1995

L’auto-surveillance glycémique (ASG) est un élément central du schéma thérapeutique des diabétiques. Elle concerne en premier lieu les diabétiques traités par l’insuline pour qui elle représente le prérequis nécessaire à l’auto-contrôle glycémique c’est-à-dire l’adaptation des doses d’insuline (et, le cas échéant, de l’alimentation et de l’activité physique) aux chiffres glycémiques observés par l’auto-surveillance.

Il existe une certaine spécialité française de l’ASG : la France est l’un des plus gros "utilisateurs" au monde de bandelettes et de lecteurs d’ASG quand on rapporte les chiffres au nombre de diabétiques français. Cette très large utilisation de l’ASG n’a pas fait disparaître pour autant en France, ni diminuer dans des proportions importantes, l’utilisation des bandelettes urinaires. L’utilisation de l’ASG sur une assez large échelle rend d’autant plus nécessaire de préciser quelles en sont les règles strictes de bon emploi. Si ces règles ne sont pas respectées, l’utilisation de l’ASG, loin de constituer le progrés qu‘elle représente en théorie et en bonne pratique, risque de conduire, pour un coût dès lors excessif, à des approximations thérapeutiques, voire à des erreurs sérieuses. On manque, pour évaluer la pratique de l’ASG en France, de données épidémiologiques suffisantes. Il serait souhaitable que ces données puissent être obtenues dans les années à venir, quelle qu’en soit la méthodologie de recueil. Elles concernent en particulier les questions suivantes : le nombre de diabétiques qui utilisent l’ASG, le nombre de mesures glycémiques par jour, le rôle sur ces 2 paramètres du type de diabète (DID ou DNID) du schéma du traitement (nombre de piqûres par jour d’insuline pour les DID, modalités thérapeutiques y compris l’insulinothérapie pour les DNID), des différences socio-culturelles, des différences de prise en charge (médecine libérale ou hospitalière)… Le nombre de patients qui pratiquent l’auto-contrôle glycémique c’est-à-dire l’adaptation des doses d’insuline en fonction des résultats de l’ASG n’est pas non plus connu : il est estimé à 20% des patients qui pratiquent une ASG correcte, ce qui est très faible. On doit s’interroger sur les raisons de cet état de fait et avoir comme objectif de le corriger.

OBJECTIFS ET MODALITES DE L’ASG DANS LE DID

L’ASG est un moyen pour atteindre un objectif et non un objectif par elle-même. Ses modalités d’utilisation devront donc être adaptées aux objectifs glycémiques fixés par le médecin pour un patient donné.

Objectifs de quasi-normoglycémie chez le DID : l’auto-contrôle glycémique est indispensable

Les diabétologues savent depuis longtemps que l’obtention d’une quasi-normoglycémie est le but à se fixer pour éviter ou retarder le développement des complications dégénératives de la maladie. Le DCCT vient de le confirmer avec éclat et a montré en même temps que, même chez des patients mal équilibrés, chaque point gagné d’hémoglobine glyquée diminue d’autant le risque des complications. Il en est de même du diabète gestationnel pour qui le bon contrôle glycémique supprime ou diminue les complications néo-natales.
Pour tous les patients traités par l’insuline, la condition première du bon contrôle est l’adaptation régulière des doses d’insuline aux chiffres obtenus par l’ASG. Quel que soit le schéma d’insulonothérapie, mais c’est sans doute d’autant plus vrai qu’il s’agit d’un schéma à 3-4 piqûres ou d’un traitement par pompe, il apparaît nécessaire de mesurer la glycémie capillaire au moins 4 fois par jour. Il est souhaitable, de temps en temps, à un rythme indiqué par le diabétologue, de varier les horaires de ces mesures pour avoir, sur une semaine, un balayage complet du profil nycthéméral. Une diminution à 3 ou 2 mesures par jour de la fréquence de l’ASG est généralement associée à une détérioration des résultats métaboliques obtenus.
Lorsque la fréquence de l’ASG chez le DID est égale ou inférieure à 1 par jour, cette ASG a minima apparaît sans intérêt vis-à-vis du contrôle métabolique, même si elle peut garder une certaine utilité pour détecter des hypoglycémies. Au surplus, si les patients pratiquent rarement l’ASG, le risque d’erreur technique augmente. Certains patients minoritaires, présentant en général un DID relativement récent, peuvent cependant avoir pendant quelques mois ou années un diabète assez stable et garder un bon équilibre métabolique confirmé par des chiffres régulièrement corrects de l’hémoglobine glyquée alors même qu’ils espacent la fréquence de l’ASG. Celle-ci doit néanmoins être effectuée à des heures variables de la journée et le rythme de 4 mesures par jour ou plus doit être repris aussitôt qu’est observée une remontée des chiffres glycémiques. Quel que soit le nombre des mesures pratiquées par un patient, cette fréquence doit être augmentée à 4 par jour ou plus lors d’un voyage, a fortiori avec décalage horaire, ou dans tous les cas où les horaires habituels de vie sont modifiés.

Pas d’objectif de normoglycémie : le cas particulier du patient insulino-traité par une infirmière

Il s’agit souvent (mais pas toujours : cas de différents patients "inéduquables") de personnes âgées chez qui l’ASG et la piqûre d’insuline sont faites par une infirmière à domicile ou dans une institution : une ASG demeure indispensable, à chaque piqûre d’insuline, donc 1 ou 2 fois par jour, pour adapter la dose d’insuline sur des objectifs simples : éviter l’hypoglycémie, éviter l’hyperglycémie sévère.

La détection et la prévention de l’hypoglycémie

L’ASG est un moyen fiable de confirmer la nature hypoglycémique d’un malaise chez un diabétique. Elle est le seul moyen de détection d’une hypoglycémie asymptomatique. On sait que ces dernières sont fréquentes, surtout la nuit, chez des patients très bien équilibrés ou bien présentant un diabète ancien et compliqué. Les hypoglycémies répétées diminuent d’autre part le seuil de reconnaissance clinique de l’hypoglycémie et augmentent donc le risque d’hypoglycémie sévère. La détection par l’ASG des hypoglycémies asymptomatiques permet de prévenir ces accidents.
Il convient, pour détecter et prévenir l’hypoglycémie, d’utiliser l’ASG plus spécifiquement dans les 3 situations suivantes :

• en cas d’exercice physique, pour apprendre à connaître son évolution glycémique personnelle, le diabétique devra pratiquer une glycémie capillaire avant l’exercice, toutes les heures, en fin d’exercice et 1 à 2 heures après. Une fois qu’il aura appris à bien se connaître, le patient pourra espacer ce rythme mais réévaluer son profil glycémique à l’exercice de cette manière complète plusieurs fois par an ;
• lorsqu’un patient ne sent pas ses hyppoglycémies, la fréquence des ASG doit, au moins pour une certaine période, être augmentée au-delà de 4 par jour avec un balayage très complet du nycthémère ;
• Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie régulière au réveil, il est souhaitable qu’il pratique une mesure nocturne de la glycémie capillaire, vers 3-4 h du matin, 1 à 2 fois par semaine pendant quelque temps pour permettre l’adaptation de son insulinothérapie du soir.

Prévenir les hyperglycémies sévères et la céto-acidose

La fréquence de l’ASG doit être augmentée en cas de maladie intercurrente, de vomissements et/ou de diarrhée, ou de prescription d’un médicament diabétogène. Une surveillance régulière de la cétonurie doit alors être pratiquée.
D’une manière générale, les patients doivent rechercher l’acétone à la bandelette urinaire si la glycémie est supérieure à 2.50 g/l (14 mmol/l) deux fois de suite.
Une ASG régulière ne résume d’ailleurs pas l’auto-surveillance d’un diabétique. La pratique de principe d’une surveillance urinaire sur les urines de la nuit : uriner au réveil sur une bandelette mixte glucose-acétone, est un complément utile de l’ASG qui peut, dans certains cas, permettre une meilleure analyse de certains chiffres glycémiques du réveil. Cette pratique assure d’autre part avec une bonne sécurité la détection d’une éventuelle cétonurie.

OBJECTIFS ET MODALITES DE L’ASG DANS LE DNID

La pratique d’une ASG pluriquotidienne en cas de DNID traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux est de plus en plus conseillée aux patients mais il n’a pas été démontré scientifiquement qu’elle améliorait le contrôle métabolique ou la perte de poids chez les DNID obèses.
Dans l’état actuel des connaissances, l’ASG n’apparaît donc pas indispensable pour un traitement correct du DNID traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux. Elle doit être ou non prescrite en fonction de considérations individualisées.

L’ASG apparaît cependant utile chez ce type de patients, mais à titre temporaire, pour les 3 indications suivantes :

• sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique régulier. De nombreux patients vont remarquer grâce à l’ASG que les écarts alimentaires détériorent leur niveau glycémique et qu’à l’inverse une activité physique est bénéfique. Certains patients en seront ainsi mieux convaincus de suivre les conseils de régime et d’exercice physique qui leur sont donnés. On demandera donc souvent une pratique régulière de l’ASG, notamment à jeun et en période post-prandiale précoce, ainsi qu’après l’activité physique recommandée. Après quelques semaines, une fois le patient sensibilisé, l’ASG a moins d’intérêt de ce point de vue et pourra être espacée ;
• déterminer la posologie d’un sulfamide hypoglycémiant en début ou lors d’un changement de traitement oral. Il n’est pas toujours facile de déterminer la posologie et le rythme exacts d’administration d’un sulfamide hypoglycémiant pour obtenir un contrôle métabolique correct et éviter les 2 écueils que constituent d’une part une hyperglycémie persistante à jeun et/ou en période post-prandiale précoce et d’autre part une hypoglycémie post-prandiale tardive. Une ASG pluriquotidienne est évidemment utile à cet effet. L’ASG pourra être espacée une fois déterminée la posologie du sulfamide ;
• en cas de maladie intercurrente ou de prescription d’une médication diabétogène, une ASG régulière est très utile, voire nécessaire, car elle permet de vérifier qu’il n’existe pas un déséquilibre glycémique préoccupant.

Le DNID résistant au traitement oral maximal et qu’on traite par l’insuline, quel que soit le schéma d’insulinothérapie, ne se différencie guère du DID insulino-traité : pour adapter les doses d’insuline et atteindre les objectifs glycémiques fixés, pour détecter les hypoglycémies, pour prévenir le risque d’hyperglycémie sévère et de cétose, les recommandations en matière d’ASG sont celles qui ont été données dans le chapitre précédent.

FIABILITE TECHNIQUE ET CONTROLE DE QUALITE DE L’ASG

Le principe de l’ASG repose sur l’oxydation du glucose qui génère une réaction colorimétrique quantifiée par réflectométrie ou un courant électrique directement quantifiable.
Il est surprenant qu’il n’existe pas en France de structures homologuant ou non les appareils avec autorisation de mise sur le marché suivant un cahier des charges précis, tout au plus une commission donnant un avis consultatif sur leur coût et leur niveau de remboursement. Il conviendrait de remédier à court terme à cette carence.

Qualité des appareils lecteurs

Dans l’ensemble, utilisés dans des conditions techniques optimales, les appareils disponibles sur le marché présentent une bonne exactitude (étalonnage) et une bonne précision (reproductibilité) lorsqu’on compare les résultats qu’ils donnent à la mesure de la glycémie par une méthode choisie comme référence parmi les différentes méthodes de mesure de la glycémie au laboratoire. Il existe cependant des différences non négligeables de qualité des résultats entre les appareils qu’une structure officielle d’homologation, si elle existait, pourrait faire connaître.

L’exactitude des différents appareils est généralement optimale entre 0.80 g/l (4.5 mmol/l) et 2.50 g/l (14mmol/l). Elle est moindre aux deux extrêmes. Elle peut être faussée par des variations importantes de l’hématocrite. L’objectif de qualité doit être le suivant : une exactitude et une précision des résultats de +ou- 10% par rapport à la valeur de référence dans 95% des cas. Les appareils qui ne remplissent pas cette condition ne devraient pas être proposés aux patients. Il est du rôle des médecins spécialisés de faire régulièrement ce type de contrôle de qualité vis-à-vis des appareils disponibles sur le marché. La méthode de la droite de régression prise isolément est peu satisfaisante : un bon coefficient de corrélation entre les mesures capillaires et les glycémies au laboratoire est un critère nécessaire mais insuffisant. Il faut le compléter par d’autres méthodes de comparaison, telles que les différences par rapport à la moyenne. La méthode des grilles qui permet d’apprécier la fréquence des erreurs de mesure susceptibles d’entraîner des erreurs cliniques sérieuses en est un autre complément utile. C’est dans cet esprit qu’il faut exiger que le résultat soit exact dans 95% des cas et ceci aux différents niveaux de l’échelle glycémique.
L’importance clinique d’une inexactitude de même proportion n’est pas la même suivant le niveau glycémique considéré. Pour les valeurs glycémiques élevées, une inexactitude de plus de 10% entraîne rarement des erreurs notables dans l’adaptation des doses d’insuline. En revanche, une seule erreur peut avoir des conséquences sérieuses dans la zone comprise entre 0.40 (2.2 mmol/l) et 0.80 g/l (4.5 mmol/L) car elle va définir ou à l’inverse infirmer un diagnostic d’hypoglycémie. Des approximations de résultats dans la zone entre 1.40 (7.8 mmol/l) et 1.80 g/l (10 mmol/l) vont d’autre part conpromettre l’obtention d’un objectif de quasi-normalisation glycémique.
Il conviendra donc d’être particulièrement vigilant vis-à-vis de la qualité des résultats dans ces deux zones de niveau glycémique.

Qualité de la procédure d’ASG

L’exactitude et la précision de l’ensemble de la procédure d’ASG dépassent celles des appareils de lecture et incluent en plus la compétence technique du patient ou de l’infirmière et la qualité technique des bandelettes (homogénéité du lot). L’utilisateur est dépendant du fabricant pour la qualité des bandelettes dans la limite de la date de péremption et sous réserve qu’elles soient, une fois le flacon ouvert, à l’abri de l’humidité.

L’ASG donne lieu en pratique à de nombreuses erreurs techniques qu’il convient de minimiser par une bonne éducation des utilisateurs et par des contrôles de qualité réguliers. Les erreurs les plus fréquentes sont les suivantes : erreur dans la manipulation des bandelettes réactives (goutte de sang de volume inadéquat – non respect de la chronologie de la procédure qui varie suivant les lecteurs) – mauvais entretien de l’appareil lecteur (la consigne d’un nettoyage fréquent de la fenêtre de lecture est essentielle) – calibration inadéquate ( il convient de changer les bandelettes étalon à intervalles réguliers conformément aux recommandations du fabricant). Compte-tenu de la fréquence relative de ces différentes erreurs, les systèmes qui conjugent la lecture visuelle de la bandelette et sa lecture par l’appareil représentent une sécurité car ils permettent au patient de se rendre compte d’une grosse discordance.

Pour s’assurer de la fiabilité des résultats pour chaque patient, il faut d’autre part mettre en place un système de contrôle de qualité vérifiant si possible l’ensemble de la procédure. Les consultations diabétologiques doivent en être l’occasion. Il est d’autre part suggéré que, 2 fois par an au minimum, le patient mesure sa glycémie capillaire au doigt au même moment que le prélèvement veineux avec mesure de la glycémie effectuée par une méthode de référence dans un laboratoire qualifié. L’objectif d’exactitude reste le même : moins de 10% de différence mais après correction : il faut se rappeler que la valeur de la glycémie capillaire sur sang total est inférieure de 15% environ pour un hématocrite normal, du fait de la présence des hématies, à la valeur de la glycémie mesurée sur le plasma.
En cas de différence plus importante à plusieurs reprises, il faudra en déterminer la cause : erreur dans la procédure du prélèvement capilaire et/ou dans l’utilisation du lecteur et/ou fiabilité insuffisante du lecteur.

Cas particulier de l’ASG dans un centre de Diabétologie

En milieu hospitalier ou dans une grosse clinique, les appareils lecteurs sont l’objet d’une utilisation intensive et de nombreuses personnes différentes les utilisent. Il convient donc que les appareils soient vérifiés très régulièrement. Tous les jours, les appareils lecteurs doivent être soigneusement nettoyés et leur piles vérifiées. A intervalles fréquents, par exemple toutes les semaines pour les plus gros centres, le personnel vérifie tous les appreils utilisés en routine quotidienne par comparaison à une glycémie de référence au laboratoire sur un minimum de 3 niveaux glycémiques, inférieur à 1 g, compris entre 1 et 2 g, supérieur à 2 g. Il serait logique que ce contrôle de qualité à intervalles réguliers soit effectué par le laboratoire de Biochimie. Il est souhaitable que ce contrôle de qualité soit effectué, à une fréquence de rotation à définir, par les différentes infirmières utilisatrices et ceci est d’autant plus important que ces dernières sont nombreuses. On s’assure ainsi en parallèle de la qualité de l’ensemble de la procédure d’ASG par les différents acteurs impliqués.
Vis-à-vis du risque de transmission de certains virus (hépatite – SIDA…), il importe enfin que la ponction du doigt soit effectuée avec un système comportant aiguille rétractable et embase jetable.

Choix des appareils lecteurs

La multiplication des appareils lecteurs disponibles sur le marché représente un progrès car elle implique des progrés techniques et une diversité permettant d’adapter le choix de l’appareil aux besoins des différents patients. Cette multiplication des appareils peut cependant aussi être une source de confusion et d’erreurs. Il est habituel de proposer aux patients les différents appareils disponibles sur le marché. Chaque diabétologue ou chaque centre doit cependant ne présenter que les appareils dont la qualité technique lui apparaît certaine, suivant les critères définis ci-dessus, et ceux dont il connaît bien le maniement pour pouvoir bien l’enseigner.
La prescription des matériels d’ASG doit être médicalisée et non pas se faire sur la seule apparence des produits ou leur coût, même s’il est logique que ces deux aspects interviennent dans le choix des patients. Lorsque la présentation des matériels aux patients est faite par des infirmières, ce qui est une pratique courante et légitime, il convient que ces infirmières soient bien spécialisées en diabétologie et que les modalités de présentation des matériels et les éventuels conseils qui tiennent compte des caractéristiques individuelles de chaque patient soient définis et réévalués à intervalles réguliers par l’équipe diabétologique associant les infirmières et les médecins.

PAS D’ASG SANS UNE EDUCATION DIABETOLOGIQUE ET UN "CAHIER de DIABETE"


L’ASG exige pour être utile une éducation diabétologique complète. Celle-ci doit comporter l’éducation technique à l’ASG sans laquelle les résultats observés risquent d’être faux : plusieurs jours d’entraînement peuvent être nécessaires pour que les tests soient régulièrement corrects. Il faut impérativement s’assurer à plusieurs reprises que le patient maîtrise bien la technique choisie. L’éducation doit cependant comporter bien davantage : que les patients apprennent et comprennent l’auto-contrôle glycémique, c’est-à-dire l’adaptation des doses d’insuline et des comportements (alimentation – exercice physique), en l’absence duquel l’ASG perd une grande part de son intérêt. La mise en place isolée d’une ASG sans cette éducation initiale à l’auto-comtrôle, en particulier aux algorithmes d’adaptation des doses d’insuline, constamment reprise lors des consultations ultérieures, doit être proscrite.
Pour que cette éducation diabétologique soit de qualité, il convient qu’elle soit évaluée à intervalles réguliers et qu’existe une formation permanente des formateurs. Dans les centres de diabétologie assurant une éducation diabétologique, un médecin spécialisé doit, de concert avec un cadre infirmier spécialisé, procéder à cette évaluation et assurer cette formation suivant une fréquence et des modalités qu’il appartient à chaque centre de définir.
L’auto-contrôle glycémique, c’est-à-dire l’adaptation des doses d’insuline aux chiffres observés et aux évenements de la vie quotidienne ne peut être pratiqué sans un " cahier de diabète ". Seul un tel cahier permet d’avoir une vision globale de ce qui s’est passé pendant les jours qui précèdent, vision globale sans laquelle aucune adaptation correcte des doses d’insuline n’est possible. Les appareils lecteurs à mémoire, les appareils qui traitent les données glycémiques antérieures et peuvent les imprimer sur des graphiques sont utiles pour certains patients et/ou pour le médecin mais ne doivent en aucun cas, dans l’état actuel de la technologie, remplacer le cahier manuscrit traditionnel qui apparaît indispensable.

EN CONCLUSION

L’ASG apparaît comme un outil nécessaire pour obtenir un bon contrôle glycémique chez les diabétiques insulino-traité et comme un outil souvent utile, au moins pour certaines périodes, chez le diabétique non insulino-dépendant. L’ASG exige d’être pratiquée suivant des critères rigoureux et nécessite une éducation diabétologique sans cesse améliorée. Elle doit d’autre part être soumise à intervalles réguliers à un contrôle de qualité répondant à des normes précises. Il convient enfin de rappeler que l’ASG est une méthode de surveillance mais n’est pas une méthode de diagnostic. L’ASG peut être utilisée pour le dépistage du diabète sucré, surtout le DNID. A cet égard, elle est sans doute plus précise que la méthode urinaire. Mais elle ne doit pas être utilisée pour le diagnostic final. Tout chiffre anormal doit être confirmé au laboratoire suivant les critères diagnostiques du diabète sucré définis par l’OMS. Une dernière recommandation : que tout médecin, généraliste et a fortiori diabétologue, soit capable (avoir le matériel à son cabinet et dans sa trousse d’urgence et avoir la formation technique) de pratiquer une glycémie capillaire.

REFERENCES

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• The National Steering Committee for Quality Assurance in Capillary Blood Glucose Monitoring: proposed strategies for reducing user error in capillary blood glucose monitoring. Diabetes Care 1993, 16: 493-498.