GROSSESSE ET CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME DIABETIQUE. DIABETE GESTATIONNEL.
1996

Recommandations de l'ALFEDIAM
V. Lassmann-Vague, A. Basdevant, G. Cathelineau, P. Fenichel, D. Laborde, D. Mouroux, M. Pinget, C. Tchobroutsky, D. Unal, A. Vambergue.

La grossesse chez la femme diabétique comporte plus de risques que la grossesse normale. Ils engagent l'avenir à long terme de la mère et surtout de l'enfant. Ces risques sont connus, et les moyens de les réduire également. De nombreuses études ont clairement démontré que le pronostic de la grossesse est lié au degré de contrôle glycémique depuis la conception jusqu'à l'accouchement, à la précocité et à la qualité de la prise en charge médicale pluridisciplinaire pendant toute la grossesse. Or pendant la grossesse, parce que la femme diabétique est motivée, parce que le traitement est intensifié, parce que la surveillance est rapprochée, le diabète peut être très bien équilibré. Il importe donc que toutes les femmes diabétiques enceintes puissent bénéficier d'un environnement médical optimal en particulier aux plans obstétrical et néonatal. Ceci suppose:
- un diabétologue et une équipe (infirmières, diététicienne) disponibles, formés et motivés.
- un obstétricien, des sages-femmes, ayant l'habitude des grossesses chez les femmes diabétiques.
- une maternité comportant en permanence un pédiatre néonatologiste.

Chacun doit être conscient de la nécessité de dépasser sa spécialité pour former une équipe multidisciplinaire, coordonnée, autour de la femme diabétique qui est elle aussi un des acteurs garants de la réussite de cette grossesse.

Sur un plan d'organisation de la santé, toute femme diabétique doit avoir pendant sa grossesse les moyens d'accéder à cet environnement médical optimal. Parmi les paramètres de la surveillance du diabète, le dosage de l'hémoglobine glyquée est capital. Un dosage fiable (HPLC ou microcolonnes), rapide, remboursé doit être disponible pour chaque consultation. Le suivi obstétrical, l'accouchement et la prise en charge du nouveau-né nécessitent que toute femme diabétique soit suivie dans une maternité adaptée au suivi des grossesses à risque. Si une telle maternité n'existe pas dans l'environnement géographique immédiat, il est justifié que les transports et le séjour de la femme diabétique dans une maternité de ce type, plus éloignée soient organisés et pris en charge.

Le diabète gestationnel est un réel problème de santé publique. La glycosurie est en France le seul examen obligatoire. Or cet examen est peu spécifique. Une stratégie de dépistage fiable, sensible et universelle ainsi qu'une prise en charge rapidement instituée sont justifiées par les risque inhérents à cette pathologie. Le groupe d'experts a décidé de proposer une solution consensuelle tenant comtre des données scientifiques et des contraintes pratiques et économiques.

Dans ces recommandations concernant la grossesse chez les femmes diabétiques, nous aborderons
- les risques de cette grossesse
- la prise en charge par le diabétologue
- la contraception, parce qu'elle est la clef d'une grossesse bien programmée.

La prise en charge obstétricale ainsi que celle de l'enfant de mère diabétique font l'objet de deux chapitres destinés au diabétologue, afin de lui apporter toutes les connaissances nécessaires à une bonne collaboration dans l'équipe médicale multidisciplinaire. Enfin, nous exposerons la stratégie consensuelle de dépistage et de prise en charge du diabète gestationnel.


RISQUES DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

La grossesse chez une femme diabétique représente un risque potentiel aussi bien pour la mère que pour l'enfant. Bien que l'on assiste ces dernières années à une régression spectaculaire de la mortalité et de la morbidité foetale, elle n'en demeure pas moins une grossesse à haut risque, nécessitant une normalisation glycémique de la période pré-conceptionnelle à l'accouchement et un suivi rigoureux par des équipes multidisciplinaires ayant l'habitude de collaborer dans ce domaine.

Les risques sont ceux du retentissement de la grossesse sur le diabète déstabilisé, du diabète sur la grossesse, favorisant les infections urinaires et la toxémie gravidique, de l'embryo-foetopathie diabétique liée aux désordres métaboliques maternels. Les risques de survenue d'une souffrance foetale chronique voire aiguë, sont liés à la fois à l'état vasculaire maternel et aux désordres métaboliques.

Le pronostic de la grossesse est essentiellement lié à l'équilibre glycémique et à l'existence ou non d'une hypertension artérielle chez la mère.

LE RISQUE MATERNEL

L'instabilité métabolique
Afin d'assurer les besoins nutritionnels du foetus, la femme enceinte est soumise à des bouleversements métaboliques et hormonaux qui contribuent à favoriser la mise en réserve de glycogène et des lipides lors du premier trimestre (anabolisme facilité), et l'utilisation des substrats (glucose, acides gras libres, acides aminés) vers l'enfant à partir de la deuxième partie de la grossesse (" catabolisme privilégié "). Le premier trimestre se caractérise donc par une tendance aux hypoglycémies de jeûne, alors que s'installe progressivement à partir du deuxième trimestre une altération de la sensibilité à l'insuline, ce qui explique d'une part, le déclenchement du diabète gestationnel à partir de la fin du deuxième trimestre sur des terrains prédisposés, et la nécessité d'augmenter régulièrement les doses d'insuline chez les diabétiques insulino-traitées. L'instabilité glycémique avec risque d'acidocétose caractérise donc le troisième trimestre, instabilité encore plus grande lors de l'accouchement. Par contre les besoins en insuline chutent brutalement, de l'ordre de 30 % lors de la délivrance, exposant au risque d'hypoglycémie maternelle.

Les complications dégénératives
La grossesse augmente théoriquement le risque de survenue, voire d'apparition d'une rétinopathie. Mais l'on sait aujourd'hui sur le plan pratique qu'en cas d'absence de rétinopathie proliférative, les conséquences sont minimes, et qu'en cas de rétinopathie proliférative ou pré-proliférative, une pan-photocoagulation avant ou au début de la grossesse limite ce risque, et que seule la rétinopathie proliférative floride représente une contre-indication réelle au maintien de la grossesse. La grossesse ne semble pas par contre accélérer à long terme l'évolution de la néphropathie diabétique. Celle-ci expose quant à elle au risque lié à toute hypertension pendant la grossesse. Elle doit être différenciée de la toxémie gravidique. Par contre, une coronaropathie fera contre-indiquer la grossesse.

Les répercussions du diabète sur la grossesse
La bactériémie asymptomatique est fréquente. Les infections urinaires, qui prennent parfois des formes bruyantes (pyélonéphrite), et l'hydramnios souvent associé à la macrosomie et/ou à des malformations, favorisent la survenue de menaces d'accouchement prématuré. La toxémie gravidique, qui survient même en l'absence de néphropathie diabétique expose le foetus à une souffrance chronique cause d'hypotrophie, voir à une souffrance aiguë imposant une extraction prématurée. Elle constitue aujourd'hui le principal facteur pronostique de la grossesse diabétique. Enfin l'existence d'une néphropathie diabétique patente en début de grossesse augmente le risque de pré-éclampsie et le taux de césarienne.

LE RISQUE FOETAL

Il est lié à la fois aux facteurs métaboliques et aux facteurs vasculaires. L'embryo-foetopathie diabétique regroupe les conséquences sur le conceptus de désordres métaboliques liés au diabète. Elle concerne aussi l'organogénèse, la croissance et la vitalité foetale.

Les malformations
Plus fréquentes lors de la grossesse diabétique, elles sont corrélées à l'effet tératogène des désordres métaboliques dominés par l'hyperglycémie maternelle, présents lors des huit premières semaines de grossesse. La fréquence de ces malformations dépend essentiellement de la qualité de l'équilibre glycémique de cette période. En moyenne, le risque de malformations est inférieur à 15 %, le risque de malformations graves et/ou multiples étant inférieur à 4 à 10 % (2,1 % dans la population générale).

Elles touchent surtout l'appareil cardio-vasculaire, le système nerveux central, le squelette et l'appareil uro-génital. Les formes létales représentent la moitié de la mortalité périnatale. La prise en charge et l'équilibration glycémique dès la période pré et péri conceptionnelle représentent la seule manière efficace de les prévenir, le risque de malformation étant ramené à celui de la population générale si l'équilibre glycémique est normalisé dès la conception.

Les avortements spontanés
Ils pourraient être plus fréquents lors des grossesses diabétiques mal équilibrées. Une partie d'entre eux sont liés à des malformations léthales.

La souffrance foetale chronique
Le foetus est soumis à deux types de souffrances possibles :
- des désordres métaboliques comprenant hyperglycémie, cétose voire acidocétose.
- une toxémie gravidique qui représente la principale cause de souffrance foetale chronique.

La macrosomie
La macrosomie est la caractéristique la plus fréquente rapportée chez le nouveau-né de mère diabétique. Elle est consécutive à l'hyperinsulinisme foetal lié à l'hyperglycémie maternelle. Elle se traduit par une obésité et une spanchnomégalie. Il est nécessaire de distinguer les formes majeures, graves par leurs conséquences métaboliques, cardio-vasculaires (hypertrophie du septum interventriculaire) et obstétricales (dystocie des épaules). Sa persistance sous forme modérée lors de grossesse diabétique équilibrée de façon stricte sur le plan métabolique, illustre la difficulté d'obtenir une normo-glycémie mais ne constitue pas dans ce cas un facteur pronostic péjoratif.

L'hypotrophie foetale
L'hypotrophie est plus fréquente chez les nouveaux nés de mère diabétique, surtout si la mère présente des anomalies vasculaires ou une néphropathie.

La prématurité
Elle est la source la plus importante de morbidité. Le risque de prématurité dépend de l'état vasculaire de la mère, et surtout de l'existence d'une hypertension artérielle (risque multiplié par 5). La prématurité est parfois encore iatrogène. Elle est associée à toutes les autres formes de morbidité.

Les détresses respiratoires
Elles sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère diabétique, vraisemblablement liées à un retard de maturation du surfactant pulmonaire, du fait de l'hyperinsulinisme foetal et la prématurité. Ce problème doit être pris en compte lors de la programmation de l'accouchement. Il peut s'agir aussi de formes plus bénignes de tachypnée transitoire.

Les troubles métaboliques néo-nataux
Ils sont représentés essentiellement par les hypoglycémies néonatales, d'autant plus importantes qu' a existé un hyperinsulinisme foetal, et que le diabète a été mal équilibré dans les heures et jours qui ont précédé l'accouchement. D'autres troubles métaboliques peuvent être constatés comme une hyperbilirubinémie, une hypocalcémie, une polyglobulie ou une hyperviscosité sanguine.

Les troubles du développement psychomoteur
Le développement du système nerveux central lors du deuxième trimestre de la grossesse peut être perturbé par les désordres métaboliques et plus particulièrement la cétose. Un certain nombre de troubles du développement psychomoteur ont été rapportés à long terme chez les enfants nés de mère diabétique. Mais il est difficile d'en affirmer objectivement l'origine. L'existence d'une néphropathie patente chez la mère semble en augmenter la fréquence.

La mortalité périnatale
La mortalité périnatale a considérablement diminué durant la grossesse diabétique. Si la mortalité maternelle n'est pas différente dans notre pays de celle observée lors d'une grossesse normale le foetus reste soumis à un risque de mort foetale in utéro, en fonction de la gravité des désordres métaboliques ou de l'état vasculaire maternel préexistant à la grossesse. La mort est à mettre dans certain cas sur le compte des malformations létales. Elle peut être aussi d'origine métabolique par cétose massive ou acidocétose avec passage transplacentaire des corps cétoniques. Dans une partie des cas, la cause est inconnue. La survenue, au troisième trimestre, d'une souffrance foetale aiguë liée à un accès d'éclampsie impose une extraction en urgence, qui majore le risque de complications respiratoires liées à la prématurité.

Au total, en dehors de complications dégénératives très sévères (rétinopathie floride, néphropathie avancée avec insuffisance rénale et HTA sévère, coronaropathie ) la grossesse n'est pas contre-indiquée chez la femme diabétique. Elle expose néanmoins le foetus à des risques importants en rapport soit avec les désordres métaboliques maternels, soit avec la toxémie gravidique. L'obtention d'un strict contrôle métabolique depuis la période pré-conceptionnelle jusqu'à l'accouchement, permet de diminuer le premier type de risque. Une surveillance rigoureuse et pluridisciplinaire dans un centre spécialisé permet de réduire le risque vasculaire.


LA PRISE EN CHARGE DIABETOLOGIQUE

Le diabétologue a la lourde responsabilité de prendre en charge la femme diabétique afin que l'équilibre métabolique de celle-ci soit optimal (aussi proche que possible de la normoglycémie), du projet de grossesse jusqu'à l'accouchement. Il est aussi le pivot autour duquel doit s'articuler toute l'équipe multidisciplinaire (qui comporte outre le diabétologue, le médecin traitant, l'obstétricien, le pédiatre néonatologiste, l'infirmière spécialisée en diabétologie, la diététicienne, la sage-femme) qui va garantir la qualité de l'environnement médical de la mère diabétique et de son futur enfant.

LES CIRCONSTANCES DE LA PRISE EN CHARGE

Plusieurs situations peuvent se présenter et modifier les conditions de la prise en charge diabétologique :

- Il s'agit d'une femme ayant un diabète de type 1, insulino-dépendant.

* Le diabétologue suit la jeune diabétique depuis de nombreuses années et il lui appartient d'informer celle-ci des problèmes liés à la survenue d'une grossesse et des moyens de permettre le déroulement satisfaisant de celle-ci. Cette information doit être fournie très progressivement dès l'entrée dans l'âge adulte et va de pair avec une contraception efficace.

* La jeune femme consulte pour la première fois car elle souhaite mettre en route une grossesse dans les meilleures conditions. L'entretien initial entre le couple et le diabétologue est alors essentiel pour fournir ces informations et établir le contrat qui définit clairement les " droits et devoirs " du couple et de l'équipe médicale pour le déroulement optimal de la grossesse.

* La femme diabétique consulte alors que la grossesse a déjà débuté.

- La patiente présente, situation plus inhabituelle, un diabète de type II, non insulino-dépendant, antérieurement connu. Dans ce cas il importera soit avant la grossesse (idéalement) soit dès le diagnostic d'état gravide de relayer le traitement antérieur par une insulinothéraphie et de considérer la patiente comme une diabétique insulinodépendante, en attachant toutefois une attention particulière à l'évolution pondérale. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Le cas du diabète non insulino-dépendant non connu avant la grossesse, sera évoqué dans le chapitre du diabète gestationnel.

LES MODALITES PRATIQUES DE L'ACTION DU DIABETOLOGUE

En pratique le diabétologue devra évaluer le risque médical de la grossesse, définir avec la patiente les modalités du traitement insulinique et sa surveillance, analyser les éléments morbides associés susceptibles de nuire au bon déroulement de la grossesse, enfin être prêt à intervenir chaque fois qu'un événement intercurrent rend plus aléatoire l'équilibre du diabète et tout particulièrement au moment de l'accouchement.

Le risque médical de la grossesse

Il est habituellement évalué lorsque la femme est prise en charge avant la gestation et constitue l'élément essentiel de la programmation de la grossesse. Il doit prendre en compte les facteurs qui peuvent s'opposer à un strict contrôle glycémique tout au long de la grossesse ou signifier l'existence d'un risque maternel sévère en cas de grossesse. Il sera jugé en fonction de :
-L'âge de la patiente (idéalement inférieur à 30 ans pour une nullipare et 35 ans pour une femme ayant déjà accouchée).
-L'existence d'un tabagisme
-Le statut ophtalmologique : une angiofluographie récente ( datant de moins de 6 mois ) doit s'assurer de l'absence d'ischémie rétinienne ou de l'efficacité d'une panphotocoagulation rétinienne au laser complète en cas de rétinopathie proliférante.
-La fonction rénale par la recherche d'une microalbuminurie ou d'une protéinurie et la mesure de la clairance de la créatinine. Une néphropathie sévère avec hypertension artérielle rend très aléatoire la poursuite de la grossesse. L'existence d'une hypertension artérielle, même modérée, constitue le principal risque associé au diabète.
-L'état coronarien : l'existence d'une maladie coronarienne sévère constitue la seule contre-indication absolue à une grossesse, cette dernière pouvant conduire à la mort maternelle.
-L'équilibre du diabète : apprécié sur le carnet de glycémies capillaires et le taux d'hémoglobine glyquée.

Le diabétologue devra évaluer également le contexte socio-familial dans lequel débutera la grossesse et la réelle motivation de la jeune femme et de son entourage.

Lorsque ce bilan initial est réalisé alors que la grossesse a déjà débuté et que les conditions maternelles apparaissent préoccupantes, peut se poser le problème de l'interruption de grossesse. Cette décision ne peut être que le fait de la diabétique, dûment informée par le diabétologue de l'existence d'un risque foetal certain, en général modeste, directement corrélé au taux d'hémoglobine glyquée mesuré dans les toutes premières semaines de la grossesse.

L'autocontrôle du diabète

Il s'appuiera sur les mêmes principes thérapeutiques, du projet de grossesse à la délivrance. Il s'agit d'une insulinothérapie optimisée et d'une autosurveillance glycémique intensifiée, associées à un régime alimentaire adapté.

L'insulinothérapie optimisée est la seule arme thérapeutique envisageable et consistera soit en un traitement par multi-injections quotidiennes d'insuline humaine ( une injection d'insuline d'action rapide avant chaque repas et une ou plusieurs injections d'insuline d'action plus ou moins prolongée permettant un schéma " basal-bolus " ), soit en un traitement par pompe à insuline portable infusant l'insuline par voie sous-cutanée. Ce dernier mode thérapeutique ne sera utilisé qu'en cas d'échec du traitement par injections car il comporte un risque non négligeable d'acidocétose en cas d'arrêt brutal de la perfusion : l'acidose ainsi générée peut entraîner la mort du foetus.

L'adaptation de ce traitement fait appel en tout premier à des contrôles pluriquotidiens de glycémie capillaire. Six contrôles glycémiques sont nécessaires chaque jour, dont 3 préprandiaux et 3 postprandiaux. Des contrôles plus fréquents, notamment nocturnes, peuvent être souhaitables. Il importe aussi de procéder à la recherche au moins une fois par jour (le matin) de la présence d'acétone dans les urines. La recherche d'une acétonurie doit être plus fréquente ( au moins matin et soir ) en cas de traitement par pompe car elle constitue la meilleure prévention de l'acidocétose par arrêt de perfusion. Toute acétonurie massive ou répétée, surtout en deuxième partie de grossesse, doit être rapidement corrigée. Elle ne sera pas confondue avec une " petite " acétonurie de jeûne. Un dosage de l'HbA1c et éventuellement de l'index de fructosamine est réalisé à chaque visite (en moyenne tous les mois) et doit se situer dans la zone de normalité du dosage. Le médecin doit connaître la méthode utilisée par le laboratoire pour déterminer le taux d'hémoglobine glyquée. La technique électrophorétique ne garantit pas la fiabilité du résultat, alors que le dosages par HPLC ou chromatographie sur microcolonne (avec une limite supérieure de normalité inférieure ou égale à 6 % ) sont tout à fait performants, pouvant être effectués à partir de prélèvements veineux ou capillaires (appareil DCA 2000 - Bayer Ames). L'association d'un taux normal d'HbA1C à des glycémies capillaires inférieures à 100 mg/dl en préprandial (idéalement 60-90 mg/l ) et à 140 mg/dl en postprandial ( idéalement 100- 120 mg/dl ) caractérise le bon équilibre souhaitable en cours de grossesse.

Le régime alimentaire de la femme diabétique enceinte est aussi adapté afin de faciliter l'équilibre glycémique, de réduire au maximum la lipolyse génératrice de corps cétoniques et d'assurer les apports énergétiques souhaitables: 1800 à 2000 Kcal/jour répartis en au moins quatre prises quotidiennes (en général six), dont une souhaitable au coucher pour réduire la période de jeûne nocturne. Ce n'est qu'en cas d'obésité importante (essentiellement chez la femme porteuse d'un diabète non insulino-dépendant) que l'on pourra envisager une réduction plus importante des apports caloriques (sans descendre sous le seuil de 1500 Kcal/24 heures).

L'essentiel de cette prise en charge est ambulatoire, assurée par la patiente (et son entourage immédiat) en liaison avec le médecin traitant et le diabétologue.

La surveillance médicale assurée par le diabétologue

Elle a deux rôles essentiels:

-Garantir la qualité du contrôle du diabète
-S'assurer de l'intervention efficace et au moment approprié des autres spécialistes impliqués dans la prise en charge de la femme diabétique.

Le diabétologue réalisera mensuellement un examen clinique à minima (TA en position assise aux deux bras, recherche d'oedèmes des membres inférieurs, évolution pondérale notamment ), demandera un dosage de l'HbA1c et de l'uricémie et fera pratiquer un ECBU urinaire ainsi que la recherche d'une protéinurie ou d'une microalbuminurie (mesurée dans les urines de la nuit ou des 24 heures). Il s'assurera également que les examens habituels de suivi d'une femme enceinte ne sont pas oubliés (sérologie de la toxoplasmose par exemple).

Il lui appartiendra de planifier les examens complémentaires indispensables au suivi de la diabétique enceinte :
- Consultation ophtalmologique ( au 6ème et au 8ème mois ), en principe simple examen de fond d'oeil. La réalisation d'une angiofluographie rétinienne n'est toutefois pas contre-indiquée en cas de grossesse, et nécessaire en cas d'évolution apparente, avant de réaliser une éventuelle photocoagulation complémentaire au laser.
- Une échographie foetale in utero précoce (pour permettre un bilan morphologique complet) et tardive pour dépister une cardiomyopathie avec hypertrophie septale asymétrique.

Il lui appartient aussi d'être en contact permanent avec l'obstétricien, afin de s'assurer de la croissance harmonieuse du foetus et de préparer, avec ce dernier, l'information prénatale à fournir à l'équipe pédiatrique qui assurera le suivi de l'enfant dans la période néonatale.

CIRCONSTANCES PARTICULIERES

Le contrôle du diabète peut être rendu plus difficile par certaines complications émaillant l'évolution de la grossesse. C'est le cas notamment :
-Des menaces d'accouchement prématuré imposant un traitement par bêta-mimétiques, particulièrement déstabilisant pour l'équilibre glycémique
-Des infections urinaires qui sont volontiers asymptomatiques, avec risque de pyélonéphrite
-De la toxémie gravidique conduisant au risque de prématurité

Dans ces situations il est nécessaire d'intensifier encore la prise en charge diabétologique, en passant le plus souvent à la perfusion insulinique par voie sous-cutanée, voire par voie intraveineuse. Une hospitalisation transitoire peut alors être nécessaire, en milieu obstétrical le plus souvent compte tenu de la spécificité de la surveillance obstétricale nécessaire. Ceci impose la rédaction de protocoles simples d'adaptation du traitement insulinique, applicables dans cet environnement obstétrical sous la surveillance de l'équipe diabétologique.

C'est également le diabétologue qui doit assurer , en liaison si nécessaire avec un néphrologue, la prise en charge thérapeutique de l'éventuelle hypertension artérielle. Elle constitue le principal facteur de risque de la survenue d'une toxémie gravidique avec menace d'accouchement prématuré. Il existe cependant plusieurs types d'HTA qui n'ont pas le même pronostic péjoratif.

-L'hypertension artérielle modérée préexistante à la grossesse, qui en général ne donne pas de complication (encore faut-il surveiller de près à partir de 26 semaines pour dépister une éventuelle toxémie surajoutée).

-Une HTA induite par la grossesse, qui lorsqu'elle reste isolée n'est pas très grave non plus.

-Une prééclampsie où une HTA induite par la grossesse s'associe à une protéinurie qui aggrave le pronostic.

-Une néphropathie préexistante à la grossesse, qui même sans HTA et sans insuffisance rénale rend le pronostic de la grossesse beaucoup plus aléatoire et où des complications maternelles et foetales peuvent apparaitre, en général, après 26 semaines.

Le repos est la première arme thérapeutique, le recours aux médications anti-hypertensives devant être envisagé en seconde intention, en considérant l'état hémodynamique (notamment la fréquence cardiaque), la nécessité de maintien d'une volémie efficace (contre-indiquant les diurétiques et la restriction sodée). Les inhibiteurs de l'enzyme de consersion sont formellement contre-indiqués, alors que les antihypertenseurs d'action centrale représentent la thérapeutique de première intention.

L'ACCOUCHEMENT

L'accouchement constitue le moment le plus intense de la prise en charge, dans la mesure où les principaux acteurs médicaux seront pour la première fois réunis auprès de la patiente (diabétologue, obstétricien, anesthésiste et néonatalogiste). L'équilibre du diabète doit être rigoureux tout au long de l'accouchement, que celui-ci ait lieu par voie basse ou nécessite une hystérotomie. Des contrôles glycémiques horaires sont nécessaires pour régler le débit de la perfusion intraveineuse insulinique (couplée à l'administration de sérum glucosé à 10%) ou déterminer les doses d'insuline ordinaire à administrer régulièrement tout au long du travail. L'équipe doit enfin être consciente de la chute brutale des besoins insuliniques survenant juste après la délivrance et devant conduire à une diminution préventive ( de 30 à 50 % ) des apports insuliniques.

Tout au long de la grossesse, le diabétologue ne doit jamais oublier son rôle d'éducateur tant, vis à vis de la patiente et de son entourage, qu'auprès des autres membres de l'équipe médicale auxquels il doit enseigner les notions de base du traitement insulinique et les exigences de la surveillance diabétologique.

SUITES DE L'ACCOUCHEMENT ET ALLAITEMENT

Au décours de l'accouchement le diabétologue veillera à ce qu'un traitement adapté soit proposé à la femme diabétique pour son retour à domicile. Il s'attachera à convaincre la patiente du bien-fondé d'un traitement insulinique optimisé (dont les résultats ont été démontrés tout au long de la grossesse) et à la persuader de poursuivre celui-ci. A défaut, il pourra orienter la patiente vers un traitement plus conventionnel. Le retour à un traitement antidiabétique oral pourra être envisagé lorsque la patiente présente un authentique diabète de type II et uniquement après la fin de l'allaitement.

Une contraception efficace sera prescrite à la patiente dès la sortie de la maternité.

L'allaitement n'est nullement contre-indiqué en cas de diabète maternel sous réserve que celui-ci ne soit traité que par le régime et/ou une insulinothérapie. Il importera que le régime alimentaire proposé tienne compte des besoins spécifiques à la femme allaitante. Ces besoins sont à la fois quantitatifs (majoration des apports de 500 Kcalories/jour par rapport à la fin de la grossesse) et qualitatifs (privilégier les glucides à faible index glycémique et veiller à un apport suffisant de calcium, fer, vitamines).


CONTRACEPTION ET DIABETE

Le choix contraceptif met en jeu de nombreux paramètres : l'idée que la femme a de sa contraception, le contexte psychosocial, la situation gynéco-endocrinienne, l'âge de la patiente, le type de sexualité, ainsi que le type de diabète et surtout les facteurs de risque et l'état vasculaire (micro et macroangiopathie). Une contraception efficace permet une programmation idéale des grossesses chez la femme diabétique.

LES RISQUES

Les oestro-progestatifs

Dans la population générale, les oestro-progestatifs majorent le risque d'accidents artériels et veineux. Cette toxicité vasculaire, fortement aggravée par le tabagisme, dépend des effets des stéroïdes de synthèse sur la paroi des vaisseaux et sur les facteurs de l'hémostase, ainsi que des effets hypertenseurs et hypertriglycéridémiants. Même si nous ne disposons pas de données épidémiologiques prouvant la toxicité des oestroprogestatifs chez les femmes diabétiques, il est nécessaire de prendre en considération ces effets qui risquent d'ajouter leur retentissement propre à celui du diabète pour générer ou aggraver une pathologie vasculaire. C'est à l'ethinyl-oestradiol que l'on attribue l'essentiel de ces effets métaboliques et vasculaires. Peu d'informations sont disponibles au sujet des progestatifs. L'effet hyperglycémiant lui-même est devenu minime avec les pilules faiblement dosées. Ainsi, c'est l'effet hypertenseur, hyperlipidémiant et thrombogène de la pilule oestroprogestative qui pose problème chez la femme diabétique singulièrement en cas de rétinopathie et de néphropathie.

Autres méthodes

Les dispositifs intra-utérins (contrairement à ce qui était soutenu) et les méthodes locales de contraception, ne posent pas de problème spécifique de tolérance ou d'efficacité chez les femmes diabétiques. Ils peuvent donc être proposés sans réserve.

Le choix contraceptif

L'information doit être adaptée à l'idée que chaque patiente a de sa contraception. Le choix se discute en fonction de l'âge, de la parité, de la sexualité, des éventuelles contre-indications gynéco-endocriniennes, du poids, du type de diabète, de son ancienneté, des complications déjà existantes.

- Chez les femmes ayant un diabète de type 1, insulino-dépendantes, la contraception durera souvent pendant toute la vie génitale. Il importe donc qu'elle n'ait pas d'effet péjoratif au plan métabolique et vasculaire. D'une manière générale, il faut préférer les méthodes locales. Chez la multipare, le dispositif intra-utérin (DIU) est la solution privilégiée. Chez la nullipare, chez la femme ayant plusieurs partenaires, le préservatif doit être conseillé. Si la contraception hormonale est la seule solution acceptée par la patiente ou indiquée sur le plan médical, sous surveillance pondérale, le choix entre oestroprogestatifs et progestatifs est fonction des éléments suivants. Les oestroprogestatifs (dosés à 20 ou 30 ug d'éthinyl-oestradiol) peuvent être utilisés si le bilan lipidique est normal ( sans hypertriglycéridémie ), si la pression artérielle est normale, s'il n'existe pas de néphropathie, pas de tabagisme, si le diabète n'évolue pas depuis plus de 15 ans. La rétinopathie simple n'est pas une contre-indication. Si les oestroprogestatifs sont contre-indiqués, on peut conseiller des microprogestatifs, en dehors des contre-indications gynéco-endocriniennes. Une alternative, en particulier chez la femme en période de préménopause, est la contraception progestative macrodosée (solution pragmatique n'ayant pas de reconnaissance officielle).

- Chez les patientes présentant un diabète de type 2, non insulino-dépendantes, étant donné l'âge, la période de contraception est en général plus limitée. Mais le choix contraceptif est difficile : c'est ici qu'il faut craindre l'effet hyperglycémiant des stéroïdes. Toutefois la patiente est le plus souvent déjà multipare. Le DIU représente donc l'indication privilégiée. Les micro et macroprogestatifs pourront être proposés, en cas de nécessité et toujours en fonction du contexte, sous surveillance de l'équilibre glycémique, de la tension artérielle et du poids.

Au total, le choix contraceptif doit privilégier les méthodes locales, tenir compte des facteurs de risque, et de la présence de micro et macro-angiopathie et surtout être personnalisé.


SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

Le suivi obstétrical sera d'autant plus lourd que le diabète est mal équilibré car la base du traitement de la femme diabétique enceinte est le contrôle du diabète, avant et pendant la grossesse. Les résultats seront d'autant meilleurs que la prise en charge sera précoce et faite par une équipe entraînée de diabétologues, obstétriciens et pédiatres.

AU PREMIER TRIMESTRE : QUATRE OBJECTIFS

* Déterminer l'âge gestationnel par une échographie fiable faite entre 7 et 12 semaines mesurant la longueur cranio-caudale de l'embryon. La précision de cette détermination est de + 4 à 5 jours. Connaître l'âge gestationnel permettra de programmer l'accouchement.
* Connaître la qualité du contrôle du diabète depuis la conception, qui détermine le risque de malformation foetale.
* Connaître l'état des lésions dégénératives qui influenceront le pronostic foetal, notamment l'existence d'une HTA et/ou d'une néphropathie.
* Rechercher les facteurs de risque pour la grossesse, indépendants du diabète, comme pour toute autre femme non diabétique.

APRES LE PREMIER TRIMESTRE : une consultation tous les 15 jours est souhaitable. Les objectifs sont :

* Le dépistage des malformations qui se fera par l'échographie, dans un centre de référence, une première fois vers 20 semaines, puis à 32 semaines, complétée au besoin à 24 et 28 semaines. Une échocardiographie (par un opérateur entraîné) est recommandée par certains. Cela ne nous paraît indispensable que si l'échographiste obstétrical a un doute, ou si le contrôle du diabète au moment de la conception était très mauvais.
La découverte d'une malformation doit conduire à confier la patiente à un centre de diagnostic anténatal qui jugera s'il est indiqué de faire un avortement thérapeutique, ou d'organiser le meilleur accueil possible à la naissance (notamment chirurgical ).
* La surveillance de la croissance et le dépistage de la macrosomie se font par l'examen clinique répété et les échographies. La macrosomie est souvent manifeste dès le deuxième trimestre et s'accompagne d'excès de liquide amniotique. Le meilleur élément échographique pour juger de la macrosomie est la mesure de la circonférence abdominale. Certains font des échographies tous les mois pour juger de la croissance. Une échographie à 20 puis 32 semaines, couplée à l'examen clinique semble suffisant pour prédire la macrosomie. Mais l'échographie est imprécise pour juger du degré de la macrosomie et prévoir le poids de naissance, même la veille de l'accouchement.
* Le dépistage des complications de la grossesse doit être effectué d'un façon encore plus obessionnelle que pour une autre grossesse : dépistage d'une hypertension artérielle, d'une protéinurie, de la menace d'accouchement prématuré. Une bactériurie doit être recherchée systématiquement tous les mois et traitée.
* Le dépistage de la souffrance foetale doit être fait par une surveillance intensive à partir de 32 semaines. L'examen de référence est l'enregistrement répété du rythme cardiaque foetal. L'intervalle entre deux enregistrements est très discuté. Il doit être de toute façon de plus en plus court au fur et à mesure que la grossesse avance. Dans la grossesse diabétique &laqno; normale » un enregistrement deux fois par semaine de 32 à 34 semaines, puis un jour sur deux parait souhaitable. Il peut se faire en ambulatoire ou par télémonitoring avec autoenregistrement à domicile et transmission téléphonique.
L'étude de la vélocité au niveau de l'artère ombilicale n'a pas d'intérêt dans la grossesse diabétique, en l'absence d'HTA. La détermination du profil biophysique une fois par semaine est recommandée par certains. Elle consiste, en plus de l'enregistrement du rythme cardiaque foetal, en l'étude échographique de 4 paramètres : mouvements actifs, mouvements respiratoires, tonus, volume du liquide amniotique. L'auto-surveillance des mouvements foetaux est un bon appoint à la surveillance.
Le dépistage d'une souffrance foetale doit conduire à une extraction foetale dans les plus brefs délais.
* La détermination de la date d'hospitalisation. Sur le plan strictement médical, il n'y a pas d'indication à une hospitalisation de fin de grossesse en l'absence de complications. Des considérations pratiques (éloignement du domicile) ou socio-économiques (situation sociale précaire, barrière de langue, inadéquation culturelle, absence de motivation pour la grossesse, etc.), peuvent modifier cette attitude.
* La décision du moment de l'accouchement : dans la grossesse diabétique non compliquée, il n'y a pas d'indication à interrompre la grossesse avant 38 semaines. A partir de ce terme, si les conditions obstétricales sont favorables, un déclenchement peut être programmé. Il n'y a pas de contre-indication à faire précéder ce déclenchement d'une maturation du col par des prostaglandines locales.
* La décision de la voie d'accouchement dépend de considérations purement obstétricales. La difficulté de l'accouchement par voie basse est liée à la macrosomie foetale. Les difficultés d'engagement de la tête ne posent pas de problèmes thérapeutiques, car résolues par une césarienne en cours de travail. Mais l'accident redoutable dans l'accouchement de l'enfant de mère diabétique est la dystocie des épaules. Dans ces conditions, l'engagement des épaules peut entraîner, outre des fractures, peu graves, une élongation du plexus brachial avec paralysie transitoire ou définitive, une asphyxie avec séquelles neurologiques possibles. C'est l'échec de la prise en charge de cette grossesse. Or, ni la clinique ni l'échographie ne sont capables de prédire le degré de la macrosomie. Qui plus est, aucun élément pré ou per-natal ne permet de prévoir la dystocie des épaules. Ces considérations expliquent la fréquence de la césarienne dans la grossesse diabétique.

LE SUIVI OBSTETRICAL DANS LES GROSSESSES DIABETIQUES COMPLIQUEES

* L'HTA est un facteur de pronostic péjoratif. Son existence implique une intensification du suivi. La surveillance et l'attitude thérapeutique ne diffèrent pas des HTA de la femme enceinte non diabétique. Rappelons que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqués au cours de la grossesse.
* Les menaces d'accouchement prématuré doivent être traitées avec circonspection : les perfusions intra-veineuses de béta-stimulants devraient être évitées en raison du risque d'acidocétose rapide qu'elles entraînent. Des complications foetales et néonatales graves ont été rapportées avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les antagoniste calciques pourraient être un bon choix si on estime qu'un tocolytique est bénéfique. Des corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire foetale peuvent être prescrits, mais les besoins en insuline augmenteront pendant la durée d'action de ces médicaments.
* L'excès de liquide amniotique ou hydramnios ne nécessitent pas de traitement particulier.
* En présence d'une néphropathie diabétique, le pronostic foetal dépend de l'existence ou non d'une HTA et/ou d'une insuffisance rénale. Les risques de retard de croissance foetale précoce (à la limite de la viabilité ), de souffrance foetale entraînant l'indication d'une extraction prématurée sont réels. Si la créatinine dépasse 250 umoles/l, les chances d'arrivée à la viabilité foetale sont très faibles. Le caractère péjoratif de l'existence de complications vasculo-rénales du diabète incite à conseiller aux femmes diabétiques d'entreprendre leurs grossesses assez tôt.


PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE

Le nouveau-né de mère diabétique n'est plus le colosse aux pieds d'argile dont la mortalité était de 20 à 30 % il y a quelques décades, mais il demeure un nouveau-né plus fragile que les autres, avec une mortalité qui reste élevée ( 2-3 % , dans les centres spécialisés) et une morbidité importante (60 %). Que l'enfant reste dans la maternité ou qu'il soit transféré, tout doit être prêt pour diagnostiquer et traiter sans retard les différentes complications possibles.

LA MACROSOMIE

Elle peut être responsable de complications mécaniques obstétricales, liées à la dystocie :
- lésions osseuses ( fractures de la clavicule, humérus )
- lésions neurologiques périphériques ( plexus brachial, surtout )
- encéphalopathie hypoxique ischémique, par souffrance foetale aiguë.

Au sein de la macrosomie, la cardiomégalie doit être individualisée. Elle peut poser deux problèmes : celui du diagnostic différentiel avec une malformation cardiaque congénitale, et un problème thérapeutique : l'insuffisance cardiaque par hypertrophie du septum n'est pas l'indication des cardiotoniques, qui majorent l'obstacle à l'éjection ventriculaire, mais de ( bloquants, qui l'ouvrent. En pratique moins de 5 % des nouveau-nés ont une symptomatologie clinique justifiant ce traitement. La régression des signes cliniques se fait en 15-30 jours, des signes échographiques en 3-4 mois.

PATHOLOGIE PULMONAIRE

Quatre facteurs peuvent s'associer pour entraîner un syndrome de détresse respiratoire néonatal : retard de maturation du surfactant, lié à l'hyperinsulinisme foetal, prématurité, extraction avant tout début de travail, souffrance foetale aigüe et syndrome d'inhalation.
La fiabilité des tests de maturation pulmonaire par prélèvement de liquide amniotique a été discutée. Cependant si le diabète maternel est bien contrôlé, si l'on évite une naissance prématurée ou une césarienne avant tout début de travail, moins de 10 % des nouveau-nés vont présenter une pathologie respiratoire, quelle que soit son origine.

HYPOGLYCEMIE

Il n'y a pas de définition réellement précise de l'hypoglycémie, mais il est admis que la glycémie doit rester supérieure à 0,40 g/l chez l'enfant à terme, 0,30 g/l chez le prématuré/hypotrophe.
La clef du traitement est la prévention. Il ne faut pas attendre des signes cliniques pour traiter. La glycémie doit être contrôlée dans l'heure suivant la naissance, puis jusqu'à la 48ème heure.
Le problème théorique est simple : il faut amener à l'enfant des glucides dès la naissance ou peu après, en continu et sans à coup, en quantité suffisante.

La pratique est plus difficile. Idéalement, c'est l'alimentation au lait maternel. Même si ce n'est pas possible dès la naissance, il faut toujours expliquer à une diabétique future mère combien un allaitement maternel est important, pour son enfant comme pour elle. Sinon, il faut s'adapter, soit par des biberons fréquents, soit par gavage, soit en alimentation entérale continue.

Si la glycémie est inférieure aux chiffres " normaux ", même en l'absence de signes cliniques, il faut perfuser l'enfant ( plutôt par voie périphérique qu'ombilicale ). L'apport de glucose doit être continu, la perfusion calculée en mg/kg/mn ( en commençant à 8 mg/kg/mn ), sans bolus initial supérieur à 20 cg/kg ( 2ml/kg de sérum glucosé 10 % ). Le glucagon peut être utilisé, à la dose de 300 ug/kg, par voie IV ou IM, dès la naissance ou en urgence.

HYPOCALCEMIE ET HYPOMAGNESEMIE

La plupart du temps, l'hypocalcémie et l'hypomagnésémie sont asymptomatiques. Lorsque l'hypocalcémie est inférieure à 1,80 mMol/l, elle doit être traitée par supplémentation intra-veineuse ( 100 mg/kg/j ).

HYPERVISCOSITE ET HYPERBILIRUBINEMIE

La polyglobulie doit être traitée par saignée, pour ramener le taux d'hématocrite à moins de 60%. L'hyperbilirubinémie nécessite les traitements habituels par photothérapie.

En raison des problèmes auxquels ils peuvent être exposés, les nouveau-nés de mère diabétique doivent naître dans des maternités de niveau 3, susceptibles de pouvoir réaliser une alimentation entérale continue, une oxygénothérapie " correcte ", une perfusion, la surveillance d'un état clinique non stabilisé. Il s'agit en fait du travail d'un service de néonatalogie, et donc d'une organisation identique : puéricultrice et médecin spécialisé sur place en permanence, et ceci quel que soit le nombre de lits et le " roulement " prévu ou supposé. Les nouveau-nés de mère diabétique prématurés ou susceptibles de présenter des complications sévères doivent naître à proximité d'une unité de soins intensifs.

En conclusion

Au plan de la Santé publique, la grossesse chez la femme diabétique appelle à quelques recommandations.

le pronostic de cette grossesse a été bouleversé par la possibilité d'obtenir un équilibre glycémique excellent lié en grande partie au suivi diabétologique. Il importe donc d'en reconnaître l'importance. Toute femme diabétique enceinte (diabétique de type I ou de type II) doit être suivie par un diabétologue ( rythme et modalités définies dans le chapitre 2 ). Ces consultations devraient être prévues sur les carnets de maternité.
toute femme diabétique enceinte doit avoir les moyens en terme de prise en charge d'accéder à un environnement médical optimal. Le suivi obstétrical, l'accouchement et la prise en charge du nouveau-né doivent se faire dans une maternité adaptée (de type III).
le dosage de l'hémoglobine glyquée réalisé avec une technique fiable et reproductible (HPLC ou microchromatographie), est un élément clef de la surveillance et doit être remboursé.
le diabète gestationnel doit être dépisté chez toutes les femmes enceintes avec des moyens adaptés et remboursés.

DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Le diabète gestationnel est un diabète diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse. Les femmes minces ou obèses, qui présentent une hyperglycémie pendant leur grossesse et qui ne reçoivent pas de traitement, exposent leur enfant à un risque à un risque accru de mort néonatale, de macrosomie, de traumatisme obstétrical, de détresse respiratoire, d'hypoglycémies et elles-mêmes à celui d'obésité et de diabète à long terme. Il importe donc de mettre en place une stratégie de dépistage de cette affection afin de prendre en charge les patientes.

STRATEGIE DE DEPISTAGE

Bien conscient qu'il n'existe pas actuellement de consensus universel sur la stratégie de dépistage du diabète gestationnel, le groupe d'experts a décidé en tenant compte des données médicales scientifiques, des données économiques et pratiques, de proposer une stratégie en deux temps. Les valeurs retenues pour le diagnostic ont fait l'objet d'un consensus dans le groupe en raison de leur sensibilité et donc de l'efficacité du dépistage.

Pour être efficace, le dépistage doit être systématique (universel) car 30 à 50 % des femmes atteintes d'un diabète gestationnel n'ont pas de facteurs de risque connu de cette affection.

La période idéale est la visite prénatale du 6ème mois (24 ou 28 semaines d'aménorrhée).

La recherche de glycosurie est largement insuffisante car trop peu sensible. Le dosage de l'hémoglobine glyquée ou de la glycémie à jeun ou au hasard, manque de sensibilité.

Pour éviter de réaliser une HPO à toutes les femmes enceintes, il est recommandé d'effectuer un test de dépistage simplifié (test d'0'Sullivan) en dosant la glycémie une heure après une charge orale de 50 g de glucose, quelles que soit l'heure du dernier repas ou le moment de la journée. Le seuil de 1,30 g/l (7,2 mmol/l) offre une sensibilité satisfaisante de 100 %.

Si lors du test de O'Sullivan la glycémie est supérieure ou égale à 2 g/l (11 mmol/l), le diagnostic est posé. Si la glycémie est supérieure ou égale à 1,3 g/l (7,2 mmol/l), une HPO est réalisée le lendemain ou dans les jours qui suivent, en demandant à la femme de ne pas modifier son alimentation spontanée. La charge orale en glucose est de 100 g, et le test réalisé chez une femme au repos. Les prélèvements sont effectués à jeun, à 1h, à 2h et à 3h. Le diagnostic est retenu si deux valeurs sont supérieures ou égales aux limites suivantes : 0,95 g/l (5,3 mmol/) à jeun, 1,80 g/l (10,1 mmol/l) à 1 heure, 1,55 g/l ( 8,7 mmol/l ) à 2 h, 1,40 g/l (7,8 mmol/l) à 3 h.

Une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,4 g/l (7,8 mmol/l) affirme le diagnostic et ne rend pas nécessaire le test de O'Sullivan ou l'HPO.

Lorsqu'il existe un ou plusieurs facteurs de risque, c'est-à-dire une obésité (IMC supérieur à 27), une glycosurie, des antécédents de diabète gestationnel, de mort-né ou de macrosomie lors des grossesses précédentes, des antécédents familiaux de diabète, le risque de diabète gestationnel est plus élevé. Il est alors licite de réaliser le dépistage par le test de O'Sullivan et le test diagnostique (HPO avec 100 g de glucose) plus tôt dans la grossesse, au premier trimestre dès la première visite. Si le diagnostic n'est pas porté, il faut néanmoins, dépister de nouveau entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée, voire vers 30-32 semaines d'aménorrhée. Pour certains, une seule valeur anormale à l'HPO expose aux complications de diabète gestationnel et incite à une prise en charge minimale.

PRISE EN CHARGE

Dès que le diagnostic est posé, la patiente est adressée au diabétologue, en cherchant à réduire le délai de la prise en charge (idéalement sans dépasser une semaine). Des mesures diététiques sont proposées (alimentation équilibrée, enrichie en calcium et en fer), l'apport spontané étant restreint d'un tiers en cas d'obésité, sans descendre en dessous de 1500 kcalories et sans chercher à faire perdre beaucoup de poids. La patiente est initiée à l'autosurveillance glycémique, pluri-quotidienne, au moyen de lecteur de glycémie capillaire (4 glycémies capillaires par jour ), ainsi qu'à la recherche d'acétonurie matin et soir pour dépister des apports caloriques trop restreints.

Si après une semaine de régime, la glycémie à jeun reste supérieure ou égale à 0,95 g/l (5,3 mmol /l), ou deux heures après le repas supérieure ou égale à 1,20 g/l (6,8 mmol / l) , il est nécessaire de mettre en route une insulinothérapie pour maintenir la glycémie en deçà de ces seuils. Au fil des semaines, selon les cas, une à quatre injections peuvent donc être proposées à la patiente. Les doses sont augmentées une à deux fois par semaine pour maintenir les glycémies capillaires en deçà des ces seuils (de 2 en 2 unités ou de 4 en 4 unités selon l'obésité). Certains auteurs utilisent aussi la moyenne glycémique capillaire, pour introduire ou augmenter les doses d'insuline. Si la moyenne des 4 glycémies quotidiennes est inférieure à 0,95 g/l le risque de macrosomie est prévenu. Cette insulinothérapie est débutée au cours d'une brève hospitalisation, plus rarement en externe ou en hôpital de jour. Le contact avec le diabétologue doit être fréquent.

Tout retard dans la mise en route de l'insulinothérapie ou dans l'adaptation des doses d'insuline réduit voire même annule l'efficacité de la prise en charge et facilite le développement de la macrosomie et des autres complications liées à l'hyperinsulinisme foetal. Revenir à l'euglycémie est l' objectif prioritaire. Jusqu'à l'accouchement la prise en charge sera identique à celle réalisée chez une femme diabétique insulino-dépendante.

Après l'accouchement, il sera nécessaire de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale, selon les critères de l'OMS, afin d'évaluer la tolérance au glucose. Ce test sera pratiqué trois mois après l'accouchement, après la fin de l'allaitement et avant la prise d'oestro-progestatifs. Le dépistage à ce moment là d'une intolérance au glucose ou d'un diabète permettra une prise en charge précoce de ces patientes, en particulier vis à vis de l'excès de poids.