Hypertension Artérielle et Diabète
2ème Partie : Recommandations
1996

B. BAUDUCEAU, G. CHATELLIER, D.CORDONNIER , M. MARRE, A. MIMRAN, L. MONNIER, J.-P. SAUVANET, P. VALENSI, N. BALARAC
Texte établi par le comité d'experts ci-dessus et validé par les membres des conseils d'administration et scientifique de l'ALFEDIAM

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RECOMMANDATIONS

Comment mesurer la pression artérielle chez un diabétique ?

La mesure occasionnelle de la pression artérielle reste la mesure de référence pour définir une hypertension artérielle, chez le diabétique comme chez le non-diabétique. Des recommandations ont été émises par le Groupe de la Société Française d'Hypertention Artérielle (55-56).

Méthode de référence (55) :

Elle est la méthode de référence pour les médecins généralistes et spécialistes. Brièvement : on utilise un sphygmomanomètre à mercure dont le brassard est mis en place après repérage par palpation de l'artère humérale au bras. Le centre de la poche gonflable est appliqué sur le battement huméral, le bord inférieur du brassard étant situé au moins à 2,5 cm soit 2 travers de doigt au-dessus de la fossette antécubitale. Le pavillon du stéthoscope, qui ne doit pas toucher le brassard afin d'éviter la perception de bruits parasites est posé sur le battement artériel huméral en appuyant le moins possible. Le brassard est gonflé à 30 mmHg au-dessus du point de disparition du pouls radial. On dégonfle ensuite de 2 à 3 mmHg par seconde et à mesure que la pression diminue les bruits de Korotkoff deviennent audibles. La PAS est la pression à laquelle on perçoit le premier bruit de Korotkoff (phase I) et la PAD celle à laquelle les bruits de Korotkoff disparaissent (phase V). Les résultats peuvent ainsi être estimés à 2 mmHg près. Trois lectures de la pression artérielle doivent être effectuées dans les mêmes conditions et c'est la troisième mesure qui sera retenue comme représentative. Entre chaque lecture, le brassard doit être complètement dégonflé et il convient d'attendre au moins une minute pour que s'évacue le sang veineux afin d'éviter une surestimation de la pression. La pression artérielle est également mesurée après une minute en position debout pour détecter une éventuelle hypotension orthostatique dont on connaît la fréquence chez le diabétique.

Chez le sujet obèse, il est nécessaire d'utiliser un brassard adapté à la taille du bras, un brassard trop court étant à l'origine d'une majoration des chiffres tensionnels. Chez le sujet âgé la diminution de la compliance artérielle peut avoir pour conséquence une surestimation de la PAS et une sous-estimation de la PAD. Enfin, chez l'enfant, il faut utiliser un petit brassard adapté à la taille du bras et comparer les résultats obtenus aux normes qui sont fonction du sexe et de la taille.
En pratique, l'OMS recommande d'employer un brassard dont la poche gonflable recouvre les 2/3 de la longueur du bras et les 2/3 au moins de sa circonférence.
La pression artérielle est mesurée en mmHg et les valeurs de la fréquence cardiaque doivent également être notées. Le diagnostic d'hypertension artérielle peut être retenu lorsque l'on dispose d'au moins trois mesures pathologiques de pression à deux consultations différentes. La mesure occasionnelle de la pression artérielle n'offre cependant qu'une approche partielle du statut tensionnel (effet "blouse blanche", variation importante au cours du nycthémère). Ces inconvénients sont à l'origine du développement d'autres méthodes de mesure de la pression artérielle : automesure, Dinamap® et mesure ambulatoire de la pression artérielle.

	Poche gonflable
	largeur (cm)	longueur (cm)
Enfant	8 à 11	13 à 20
Bras maigre	8 à 11	13 à 20
Adulte normal	11 à 13	20 à 28
Obèse	16 à 20	32 à 42

Automesure de la pression artérielle (56) - Cette méthode demande un apprentissage qui constitue un véritable acte médical et qui peut constituer un facteur limitant de la technique. Le tensiomètre électronique doit être contrôlé au cabinet médical en référence à la méthode auscultatoire avec un appareil à mercure. Le brassard pneumatique est placé sur la partie supérieure du bras pour comprimer l'artère humérale et il enregistre les variations des bruits ou des oscillations détectées lors du dégonflage. Les mesures doivent être effectuées avant les repas, après 5 min de repos, dans un environnement calme, sans avoir bu ni fumé ; les résultats obtenus sont significatifs lorsque les mesures sont suffisamment nombreuses et répétées.

Enregistrement automatisé non ambulatoire (Dinamap ®) (6) - Le Dinamap®, moniteur de mesure oscillométrique non invasive de la pression artérielle, mesure automatiquement les pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne et la fréquence cardiaque. Les pressions artérielles fournies sont bien corrélées à la pression artérielle radiale sanglante. Cette technique de mesure, qui supprime l'effet blouse blanche, ne peut cependant être pratiquée en ambulatoire. Un enregistrement de durée limitée à une heure serait représentatif du profil tensionnel de l'individu.

Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA) (6, 57) - Cette méthode donne une appréciation du rythme nycthéméral de la pression artérielle. Chez les diabétiques, on peut observer une modification de la courbe tensionnelle nycthémérale avec disparition de l'abaissement tensionnel nocturne physiologique : des corrélations ont été notées entre les données de la MAPA et la prévalence des complications dégénératives du diabète (58, 59). L'enregistrement sera pratiqué un jour d'activités habituelles du sujet. La pratique sportive, la conduite automobile, une fibrillation auriculaire sont à l'origine d'une altération de la qualité des données. L'horaire de branchement peut être entre 8h et 10 h du matin. Les enregistrements à visée comparative doivent être effectués au même bras, en respectant un horaire de branchement identique. Une mesure tous les 1/4 h le jour et toutes les 1/2 h la nuit est recommandée. Il est demandé au patient de noter les heures de lever et de coucher, celles des prises médicamenteuses, les heures de repas et d'efforts physiques. L'analyse des données se fait après élimination des artefacts. Elle permet d'obtenir les niveaux moyens de PAS et PAD, de fréquence cardiaque ainsi que leur écart-type pour le nycthémère, la période diurne (7h-22h) et la période nocturne (22h-7h).

Sur quels chiffres de pression artérielle définir une hypertension artérielle chez un diabétique ?

L'OMS recommande de considérer comme hypertendu un diabétique de moins de 60 ans d'âge ayant une pression artérielle >= 140/90 mmHg (6). Cependant, les risques attribuables à une élévation modérée de la pression artérielle chez un diabétique ont conduit le Comité National d'Hypertension Artérielle Américain (5) et l'Association Américaine du Diabète (60) à proposer des valeurs plus basses : 130/85 mmHg, et ce, quelle que soit la condition du diabétique par ailleurs.
Au vu des données épidémiologiques énoncées plus haut, le groupe signataire de ce travail recommande de considérer qu'un diabétique ayant une PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg a une hypertension artérielle permanente, quels que soient le type du diabète, l'âge et le sexe du sujet.
Un diabétique ayant une pression artérielle inférieure à 140/80 mmHg peut être considéré comme ayant une pression artérielle normale, quels que soient le type du diabète, l'âge et le sexe, à l'exception des femmes enceintes et des sujets de moins de 18 ans. Pour ces deux dernières catégories de sujets, des recommandations particulières ont été émises pour la population générale et elles doivent être appliquées aux diabétiques (5,6).
Pour les diabétiques ayant une PAS entre 140 et 160 mmHg, et/ou une PAD entre 80 et 90 mmHg, il est recommandé aux médecins en charge de ces malades d'avoir une atittude de vigilance. Celle-ci doit en particulier prendre en compte l'existence d'autres facteurs de risque associés au diabète, et de marqueurs intermédiaires de risque pour les organes-cibles, en particulier l'existence d'une microalbuminurie et/ou d'une hypertrophie ventriculaire gauche authentifiée à l'électrocardiogramme ou l'échocardiogramme.
Dans le cas d'un diabétique ayant une PAD inférieure à 80 mmHg et une PAS supérieure à 160 mmHg, il s'agit d'un diabétique présentant une hypertension systolique isolée dont le risque et le bénéfice à traiter ont été définis dans la population générale chez les sujets âgés (61,62). Dans le cas d'un diabétique ayant une PAD inférieure à 80 mmHg et une PAS entre 140 et 160 mmHg, l'attitude de vigilance proposée plus haut est également recommandée chez les sujets de moins de 60 ans.
Ces recommandations sont résumées dans le Tableau IV.

	Pression artérielle systolique (mmHg)	Pression artérielle diastolique (mmHg)
HTA permanente	> 160	> 90
Zone de vigilance	140 - 160	80 - 90
Valeurs normales	< 140	< 80

Quel bilan del'hypertension artérielle pratiquer chez un diabétique ?

Bilan de première intention

Celui-ci est dérivé des recommandations médicales concernant le bilan d'un diabète d'une part, et celui d'une hypertension artérielle d'autre part. Il doit comporter en particulier :

- pour le diabète : la mesure de la glycémie et de l'hémoglobine glycosylée ;

- la recherche de facteurs de risque associées : obésité, tabagisme, dyslipidémie, hyperuricémie ;

- l'examen des organes-cibles et la recherche de signes de gravité de l'hypertension et du diabète : créatinine (voir Annexe 2) et ionogramme plasmatiques, détection d'une protéinurie et/ou d'une hématurie à l'aide de bandelettes réactives, d'une microalbuminurie (un algorithme de détection est présenté dans la Fig.1), examen du sédiment urinaire, électrocardiogramme, examen du fond d'oeil (recherche d'une atteinte due au diabète et/ou à l'hypertension artérielle).

Ce bilan doit être répété annuellement en l'absence d'anomalie.

Recommandations en cas d'anomalie

*En cas d'anomalie du contrôle du diabète, de l'existence d'un retentissement de celui-ci (rétinopathie diabétique en particulier), de l'existence d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire : le médecin est invité à se reporter aux recommandations concernant ces différents domaines.

*En cas de kaliémie inférieure à 3,5 mmol/l, en l'absence de cause médicamenteuse : il est recommandé de rechercher des signes fonctionnels et physiques évocateurs d'une cause commune à l'hypertension artérielle et au diabète (maladie endocrinienne). En cas d'association à une atteinte rénale ou d'hypertension artérielle résistante au traitement, le médecin doit rechercher une cause rénale d'hypokaliémie et il est recommandé de référer le malade à un spécialiste de l'hypertension artérielle et/ou des maladies rénales.

*En cas de microalbuminurie permanente :

- chez un DID, même si la pression artérielle est inférieure à 140/80 mmHg, ce peut être le signe d'une néphropathie diabétique débutante. Il s'agit d'une condition au pronostic grave, surtout chez un sujet de moins de 50 ans ; la conduite du bilan et les décisions de traitement doivent être prises avec l'accord d'un spécialiste du diabète et/ou des maladies rénales ;

- chez un DNID (y compris chez les DNIDs traités par l'insuline), l'existence d'une microalbuminurie indique la sévérité de l'hypertension artérielle, au même titre que les anomalies échocardiographiques et/ou électrocardiographiques. Si la pression artérielle est inférieure à 140/90 mmHg, cette anomalie invite à une attitude vigilante vis-à-vis du contrôle du diabète et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire, mais aucun stratégie thérapeutique particulière n'a démontré son intérêt dans cette situation.

*En cas de protéinurie clinique (ou macroalbuminurie) :

Il est hautement probable que l'hypertension artérielle est secondaire à une néphropathie diabétique s'il existe une rétinopathie diabétique chez un DID. Chez un DNID, la probabilité est plus faible. Il faut s'assurer de l'absence de signe ou symptôme orientant vers une autre pathologie uro-néphrologique, en particulier d'une autre maladie rénale ou d'une hypertension artérielle sévère ou maligne. IL est recommandé de demander l'avis d'un spécialiste du diabète et/ou des maladies rénales.

*En cas d'insuffisance rénale (créatinine plasmatique >= 130 umol/l), d'hypertension artérielle résistante au traitement ou de détérioration brusque de la fonction rénale sous inhibiteur de l'enzyme de conversion : en l'absence de protéinurie, une atteinte vasculaire rénale doit être recherchée ; la poursuite des examens complémentaires (à la recherche d'une sténose des artères rénales en particulier) sera recommandée ; elle se fera guider par un spécialiste de l'hypertenison artérielle et/ou des maladies rénales.

Quelle décision de traitement pour l'hypertension artérielle chez un diabétique

Recommandations générales - Un arbre de décision est présenté sur la figure 2 qui est applicable à tous les diabétiques, quels que soient le type de diabète, l'âge ou le sexe, et quelle que soit la condition cardio-vasculaire et rénale du sujet. La première mesure est d'utiliser les moyens non-médicamenteux de réduction de la pression artérielle, c'est-à-dire la réduction de l'obésité, la réduction de l'apport alimentaire en sodium, l'exercice physique régulier, la réduction de la quantité d'alcool ingérée lorsqu'elle dépasse 3 verres de vin rouge par jour, et l'arrêt complet et définitif de la consommation de tabac.

Sauf situation particulière, ces mesures sont suffisantes chez les sujets dont les chiffres de pression sont dans l'intervalle nécessitant une vigilance particulière, c'est-à-dire une PAS entre 140 et 160 mmHg et/ou une PAD entre 80 et 90 mmHg.

Si, malgré l'application correcte de ces mesures non-médicamenteuses, la PAS reste supérieure à 160 mmHg et/ou la PAD supérieure à 90 mmHg, les moyens médicamenteux sont justifiés pour ramener la pression artérielle en-deçà de ces chiffres. Quatre classes médicamenteuses peuvent être utilisées en première intention : diurétiques, bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes calciques. Rappelons que les diurétiques et les bêta-bloquants ont montré leur efficacité dans la prévention primaire des complications de l'hypertension artérielle chez les non-diabétiques. Il est nécessaire d'individualiser le traitement anti-hypertenseur en fonction de la condition particulière du sujet.

En cas d'échec, l'augmentation des doses de médicaments, et leur association, doivent s'effectuer selon les règles générales du traitement de l'hypertension artérielle édictées par l'O.M.S. (6).

Situations particulières

Le diabétique hypertendu âgé - La posologie initiale des médicaments doit être la moitié de la posologie initiale usuelle. On dépistera une hypotension orthostatique, une déshydratation ; sur le plan biologique, il est recommandé de surveiller glycémie, natrémie, kaliémie et créatinine plasmatiques sous traitement.

Le diabétique hypertendu avec néphropathie diabétique - En cas de néphropathie diabétique, il existe une rétention hydro-sodée qui justifie l'utilisation préférentielle des diurétiques de l'anse. Chez le DID, il a été montré que le Captopril et l'Enalapril retardent la progression de l'insuffisance rénale indépendamment de leur effet hypotenseur (29, 30). Chez ces sujets, il est recommandé de surveiller la kalièmie lors de l'introduction et de l'augmentation de posologie d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion. Ches le DID ayant une néphropathie diabétique débutante, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion peuvent être utilisés pour retarder la survenue d'une protéinurie clinique (31,32), y compris chez les sujets ayant une pression artérielle inférieure à 140/80 mmHg.

Le diabétique hypertendu avec hypotension orthostatique - Chez ces sujets, le traitement de l'hypertension artérielle est difficile. La MAPA peut être utile pour apprécier les niveaux de pression artérielle sur le nycthémère. Certains médicaments antihypertenseurs ne peuvent être employés qu'avec précaution chez ces sujets : alpha-bloquants, antihypertenseurs centraux.

CONCLUSION

Ces recommandations ont été élaborées en mars 1995 en s'appuyant sur l'état actuel des connaissances. Elles devront être révisées périodiquement pour tenir compte des progrès des connaissances.

REFERENCES

en cours de saisie

ANNEXES

1. L'excrétion urinaire d'albumine peut être quantifiée sur un recueil d'urines des 24 heures, de la nuit, ou sur un échantillon d'urines du matin. Si, sur une période de 1 à 6 mois, elle est retrouvée au moins deux fois sur trois dans l'une des zones suivantes, il s'agit d'une normoalbuminurie, d'une microalbuminurie, ou d'une macroalbuminurie permanente :
< 30 mg/24 h, ou < 20 ug/min, ou < 20 mg/l : normoalbuminurie ;
30-300 mg/24 h, ou 20-200 ug/min, ou 20-200 mg/l : microalbuminurie ;
> 300 mg/24 h, ou > 200 ug/min, ou > 200 mg/l : macroalbuminurie.
Si un sujet présente, sur trois recueils consécutifs, une normoalbuminurie, une microalbuminurie et une macroalbuminurie, on admet que le sujet présente une microalbuminurie permanente. Le terme "protéinurie clinique" (c'est-à-dire protéinurie détectable au lit du malade par une bandelette réactive de type Albustix® équivaut à une macroalbuminurie (64).

2. La filtration glomérulaire peut être évaluée par la clairance de substances exogènes comme l'inuline, le 125I-Iodothalamate ou le 51Cr-EDTA. A défaut, on peut correctement l'apprécier en calculant la clairance de la créatinine à partir de la formule de Cockroft et Gault (65) :

Clairance = (140 - âge (ans)) x Poids (kg) / f x créatinine plasmatique (uM)

où f = 0,84 chez l'homme ; 0,961 chez la femme.

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