Hypertension Artérielle et Diabète
1ère Partie : Etat de la Question
1996

B. BAUDUCEAU, G. CHATELLIER, D.CORDONNIER , M. MARRE, A. MIMRAN, L. MONNIER, J.-P. SAUVANET, P. VALENSI, N. BALARAC
Texte établi par le comité d'experts ci-dessus et validé par les membres des conseils d'administration et scientifique de l'ALFEDIAM

Abréviations: PAS: Pression Artérielle Systolique, PAD. Pression Artérielle Diastolique, DID: Diabétique Insulino-Dépendant, DNID: Diabétique Non Insulino-Dépendant.

L' association entre hypertension artérielle et diabète est d'une fréquence plus grande que celle déterminée par le hasard. Les mécanismes de cette association sont différents selon les sujets concernés. Le risque de morbidité et mortalité lié à l'association hypertension artérielle-diabète est fort, mais la prévention est possible parce que les médicaments antihypertenseurs sont efficaces. Il est donc d'intérét majeur d'appliquer les moyens nécessaires pour individualiser le diagnostic et le traitement d'une hypertension artérielle chez un diabétique.

ÉTAT DE LA QUESTION

Epidémiologie de l'hypertension artérielle chez les diabétiques

Prévalence de l'hypertension artérielle chez les diabétiques

L'ensemble des enquêtes épidémiologiques a montré que l'hypertension artérielle était plus fréquente chez les diabétiques, insulino-dépendants ou non, que chez les non-diabétiques. L'ampleur du problème est soulignée par quatre enquêtes récentes portant sur des populations représentatives:

- L'enquête de l'O.M.S. de 1985 a été menée sur 6 695 diabétiques des 2 sexes de 35 à 54 ans dans 14 pays dont 3 pays d'Asie, mais aucun d'Afrique. La prévalence de l'hypertension artérielle (PAS > 160 mmHg ou PAD > 95 mmHg ou traitement en cours) était de 31,8 % (29,5 à 64,8 % selon les pays) chez l'homme et de 36,0 % (29,5 à 65,3 % selon les pays) chez la femme. On ne dispose pas dans ce travail d'une étude séparée des DlDs et des DNIDs [1] ;

- Dans l'étude PROCAM portant sur 4 043 hommes et 1 333 femmes de la région de Munster et âgés de 50 à 65 ans, la prévalence de l'hypertension artérielle chez les diabétiques était supérieure à 50 % [2] ;

- Pour l'essai MRFIT, un important travail de dépistage a été effectué parmi 347 978 hommes âgés de 35 à 57 ans: la prévalence de l'hypertension (PAS > 160 mmHg) était de 13,0 % chez les diabétiques contre 4,6 % chez les non-diabétiques. Ce travail ne sépare pas DIDs et DNIDs [3];

- l'Hypertension in Diabetes Study a porté sur 3 648 patients ayant un diabète de type 2 de découverte récente. Chez ces patients des 2 sexes (59% d'hommes) âgés en moyenne de 52 ans, la prévalence de l'hypertension artérielle définie selon les règles de l'OMS était de 35 % chez l'homme et de 59 % chez la femme [4].

Même si les estimations sont très variables, le problème est donc d'une ampleur considérable puisque dans ces populations de diabétiques d'âge moyen, l'hypertension artérielle concerne de 1 sujet sur 8 à 2 sujets sur 3. Enfin, la définition de l'hypertension artérielle est arbitraire. Dans les dernières recommandations de l'OMS, la définition de l'hypertension artérielle a été abaissée (PAS >= 140 mmHg ou PAD >= 90 mmHg) [5,6]. Tarnow et coll. ont étudié les conséquences de cette modification de la définition sur la prévalence de l'hypertension artérielle dans la population de leur clinique spécialisée : celle-ci chez les sujets normoalbuminuriques (définition en Annexe 1) atteint 42 % chez les DIDs, et 71 % chez les DNIDs, contre 15 et 51 % respectivement en utilisant l'ancienne définition de l'OMS (PAS >= 160 mmHg ou PAD >= 95 mmHg) [7].

Les facteurs rendant compte du nombre excessif d'hypertendus sont multiples chez les DNIDs. En revanche, chez les DIDs, la prévalence excessive de l'hypertension est expliquée entièrement et seulement par la proportion de DIDs ayant une néphropathie diabétique [8].

Risques liés à l'association de l'hypertension artérielle et du diabète

En ce qui concerne le risque de cette association et donc le bénéfice potentiel du traitement, deux domaines différents doivent être considérés : les maladies rénales et les maladies cardiovasculaires.

Maladies rénales - L'hypertension artérielle et le diabète sont les causes principales de l'insuffisance rénale terminale. D'après les données du US Renal Data System, 57 % des nouveaux cas sont attribuables au diabète et à l'hypertension artérielle. Dans une étude cas-témoins basée sur une population représentative, Perneger et coll. ont calculé que le risque d'insuffisance rénale était augmenté de manière majeure par la présence d'un diabète : risque relatif de 33,7 pour le diabète insulino-dépendant et de 7 pour le diabète non insulino-dépendant [9].

Quelle que soit l'ethnie des sujets, les DNIDs sont à plus faible risque d'insuffisance rénale que les DIDs, mais leur plus grand nombre explique cependant qu'ils soient à l'origine d'un nombre de cas plus important que les DIDs. Ce fait a été vérifié en France métropolitaine. En France d'Outre- Mer, la proportion de diabétiques parmi les sujets en épuration extra-rénale est aussi forte qu'aux USA. Ce fait tient à la forte proportion de DNIDs hypertendus parmi les Français d'ethnie non caucasienne, et ceci constitue un problème de santé publique important [10, 11].

Maladies cardiovasculaires - Dans l'enquête MRFIT [3], le risque relatif de décès chez les hypertendus comparés aux normotendus était de 1,88 chez les diabétiques contre 3,35 chez les non-diabétiques. En revanche, malgré ce risque relatif plus faible, la prévalence de l'hypertension artérielle étant plus forte chez le diabétique, la proportion de décès attribuables à l'hypertension artérielle était de 23,6 % chez les diabétiques contre 14,6 % chez les non-diabétiques. Le risque relatif de décès diabétique/non-diabétique décroît linéairement lorsque le niveau de pression artérielle augmente, passant de 4,4 chez les hommes dont la pression artérielle systolique est inférieure à 160 mmHg à 1,9 chez ceux dont la PAS est >= 200 mmHg. Le même phénomène est observé pour la consommation de cigarettes et le taux de cholestérol. En revanche, le risque relatif de décès diabétique/non-diabétique est peu influencé par l'âge, du moins dans la fourchette d'âge étudiée. Il existe donc chez les diabétiques comme pour l'ensemble des patients, une interrelation entre facteurs de risque. Ceci a été également démontré dans l'Enquête Prospective Parisienne : 7166 sujets âgés de 44 à 55 ans en 1968-1972 ont été suivis en moyenne pendant 15,6 ans ; le risque relatif de décès diabétique/non-diabétique était de 2 chez les diabétiques connus, et de 2,7 chez ceux dont le diabète a été découvert à l'occasion de l'enquête [12].

Rétinopathie diabétique - L'existence d'une hypertension artérielle est un facteur de risque de rétinopathie diabétique exsudative chez les DNIDs [13] ; chez les DIDs, une microalbuminurie est un facteur de risque de rétinopathie proliférative [14].

Association entre hypertension artérielle et autres facteurs de risque cardio-vasculaire chez les diabétiques

La proportion de sujets hypertendus est plus élevée parmi les sujets ayant une intolérance au glucose et encore plus élevée chez les DNIDs que parmi les sujets ayant une tolérance au glucose normale. Cette association entre intolérance au glucose et hypertension artérielle est indépendante de l'âge, de l'obésité et des traitements antihypertenseurs. Inversement, la prévalence de l'intolérance au glucose est beaucoup plus élevée parmi les hypertendus non traités et encore plus élevée parmi les hypertendus traités que chez les sujets normotendus [15].

Une insulinorésistance et une hyperinsulinémie se rencontrent très souvent dans le diabète de type 2 et l'intolérance au glucose. Une augmentation des taux d'insuline lors d'une hyperglycémie provoquée par voie orale a aussi été mise en évidence dans l'hypertension artérielle, après prise en compte de l'effet de la surcharge pondérale, de l'âge du sexe et de la tolérance au glucose. Ceci suggère bien l'existence d'une insulinorésistance dans l'hypertension artérielle essentielle. Il existe une association qui n'est pas fortuite entre hyperinsulinisme, intolérance au glucose ou diabète non insulino-dépendant, hypertriglycéridémie, baisse du HDL cholestérol, répartition androïde des graisses (appréciée par le rapport tour de taille/ tour de hanches) et hypertension artérielle qui aurait comme substratum commun l'insulinorésistance, nommée "syndrome métabolique" ou " syndrome d'insulinorésistance" [16, 17].

Ces relations statistiques conduisent à évoquer la possibilité d'un effet presseur de l'insuline. L'insuline induit une augmentation du tonus sympathique, une rétention tubulaire du sodium. Elle favorise aussi l'accumulation intracellulaire de Na+ et Ca++ et stimulerait la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, ce qui conduirait à une augmentation des résistances vasculaires périphériques. Toutefois, l'effet presseur éventuel de l'insulinothérapie au long cours n'a pas été démontré [17].

Comme le souligne Alderman [18], il n'y a pas de seuil de normalité de la pression artérielle, ou du taux de cholestérol. Une décision thérapeutique plus rationnelle devrait donc être basée sur le risque absolu de maladie cardio-vasculaire estimé au moyen de l'ensemble des facteurs de risque. Un tel calcul a été effectué à titre d'exemple pour le risque à 10 ans de cardiopathie ischémique et d'accident vasculaire cérébral au moyen de l'équation obtenue dans l'enquête de Framingham [19]. Le résultat est présenté dans le Tableau I. Le risque de cardiopathie ischémique d'un diabétique dont la pression artérielle systolique est de 140 mmHg est égal à celui d'un sujet non diabétique de caractéristiques identiques dont la pression artérielle est de 170 mmHg. En ce qui concerne le risque d'accident vasculaire cérébral, le décalage est de 20 mmHg. Une illustration des bénéfices potentiels du traitement antihypertenseur est fournie dans le tableau II. Dans ce tableau, les risques absolus sont calculés selon le même principe que dans le tableau I et le Nombre de Sujets à Traiter (NST) pour éviter un accident est obtenu selon la méthode de Laupacis et coll. [20]: 1/ (réduction relative de risque x risque absolu). Les réductions relatives de risque sont celles calculées par Collins et coll. dans leur méta-analyse de 14 essais contrôlés du traitement de l'hypertension artérielle (réduction de 14 % du risque de cardiopathie ischémique et de 42 % du risque d'accident vasculaire cérébral) [21]. Le nombre de sujets à traiter pour éviter un accident exprime le bénéfice individuel du traitement. Celui-ci est constamment supérieur chez les diabétiques comparés aux non-diabétiques, quels que soient l'âge et le sexe.

Tableau I. Bases décisionnelles reposant sur l'équation de Framingham.

calculs effectués pour un homme de 60 ans sans hypertrophie ventriculaire gauche, non fumeur, avec les équations fournies par Anderson et coll. (19). AVC=accident vasculaire cérébral.

Yudkin a utilisé la même approche en utilisant les données du dépistage de l'enquête MRFIT et le décès comme critère de jugement (22). Chez les hypertendus non diabétiques, 1 178 années- patient de traitement antihypertenseur sont nécessaires pour prévenir un décès ; chez les diabétiques hypertendus, 615 années-patient de traitement suffisent.

Tableau II. Risques à 10 ans en rapport avec l'hypertension artérielle et bénéfice potentiel du traitement chez des sujets ayant une PAS de 180 mmHg,
selon le sexe, l'âge et la présence d'un diabète.

PAS : pression artérielle systolique ; CI : cardiopathie ischémique ; AVC : accident vasculaire cérébral ; NST-CI (resp.AVC): nombre de sujets à traiter pour éviter un cas de cardiopathie ischémique (resp.AVC), sous l'hypothèse d'une réduction de risque de 14% (resp. 42%) (Collins et al. (21)) grâce au traitement antihypertenseur.

Relation entre hypertension artérielle et néphropathie chez les diabétiques

Les reins peuvent être victimes ou coupables de l'hypertension artérielle, dans les diabètes comme dans d'autres conditions : les différentes néphropathies et particulièrement les maladies glomérulaires induisent très souvent une hypertension artérielle : à l'inverse une hypertension artérielle peut retentir sur le fonctionnement rénal et causer des lésions longtemps réversibles puis irréversibles qui conduisent à l'insuffisance rénale chronique terminale. Les hypertensions artérielles quels que soient leurs mécanismes, accélèrent l'évolution de la néphropathie, et ceci est particulièrement vrai chez les diabétiques.
La nature de ces relations est analysée au mieux en confrontant les valeurs de pression artérielle et d'albumine urinaire chez un sujet donné (23) (Tableau III). En cas d'hypertension artérielle permanente et de normoalbuminurie en l'absence de traitement antihypertenseur, il s'agit d'une hypertension artérielle essentielle sans retentissement rénal. En cas d'hypertension artérielle permanente associée à une microalbuminurie (définition en Annexe 1), cette dernière indique la sévérité de l'hypertension artérielle au même titre qu'une hypertrophie ventriculaire gauche, autre conséquence possible de l'hypertension artérielle. En cas de protéinurie clinique (définition en Annexe 1 ) associée à une hypertension artérielle chez un DID, l'existence d'une rétinopathie diabétique sera un élément en faveur d'une hypertension artérielle secondaire à une néphropathie diabétique. L'existence d'une microalbuminurie même sans hypertension artérielle indique un risque cardiovasculaire majeur. Chez les DIDs, une microalbuminurie permanente isolée est habituellement en rapport avec une néphropathie diabétique débutante. Chez les DNIDs, comme dans la population générale, elle peut être aussi bien en rapport avec un autre facteur de risque cardiovasculaire (obésité, hyperlipémie, style de vie, pathologie uro-néphrologique), qu'avec le diabète (24).
Chez les DNIDs, environ un tiers des protéinuries cliniques sont dues à une autre maladie rénale que le diabète, et un autre tiers à la sclérose artérielle secondaire à l'hypertension [25, 26].
Chez les DlDs comme chez les DNIDs, l'existence d'une protéinurie clinique ne pouvant pas être rapportée au diabète (au vu de la durée du diabète insuffisante et/ou de l'absence de rétinopathie diabétique) doit inviter à référer le sujet à un consultant néphrologue.

Tableau III. Relations entre hypertension et néphropathie chez les diabétiques.

* Rechercher une hypertrophie ventriculaire gauche ; ** Confirmée si rétinopathie diabétique ; *** Rechercher les autres facteurs de risque cardio-vasculaire.

Aspect particuliers

Maladies endocriniennes - L'association d'un diabète et d'une hypertension artérielle peut être révélatrice d'une cause commune chirurgicalement curable ; les autres symptômes ou signes en rapport avec la sécrétion endocrine inappropriée orienteront la recherche diagnostique (phéochromocytome, acromégalie, hypercorticisme métabolique, hypeminéralocorticisme).

Diabète, hypertension artérielle et sténose des artères rénales - Des études d'autopsie suggèrent que la fréquence des sténoses athéromateuses des artères rénales est plus forte chez les diabétiques que chez les autres hypertendus (27). Devant un tableau évocateur (hypertension artérielle résistante au traitement, hypokaliémie, hypertension artérielle accélérée, mauvaise tolérance d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion), on devra rechercher une sténose uni- ou bilatérale des artères rénales.

Diabète, hypertension artérielle et injecion de produits radiologiques de contraste - Il y a un risque supplémentaire d'insuffisance rénale aiguë lors de l'injection d'un produit radiologique de contraste chez un diabétique hypertendu, surtout s'il est en déplétion sodée (en particulier lors d'un traitement diurétique au long cours) ou lors d'une réduction préexistante de la fonction rénale (28). Il est recommandé d'assurer une réplétion volémique suffisante chez les diabétiques hypertendus devant subir un examen radiologique utilisant ces produits.

Quelles sont les preuves d'un bénéfice attribuable au traitement de l'hypertension artérielle chez les diabétiques ?

La réponse est différente selon que l'on considère l'utilisation des antihypertenseurs dans le traitement de l'hypertension artérielle ou dans le traitement de la néphropathie diabétique.

Traitement de l'hypertension artérielle chez les diabétiques - Il n'y a pas d'essai disponible aujourd'hui qui ait testé spécifiquement l'intérêt de la réduction d'une hypertension artérielle chez les diabétiques, insulino-dépendants ou non, en termes de bénéfice clinique, c'est-à-dire la prévention primaire ou secondaire des complications de l'hypertension artérielle. Les bénéfices attribuables au traitement de l'hypertension artérielle ont été démontrés dans la population générale. Les recommandations adoptées pour la population générale reposent sur la preuve d'une augmentation de l'incidence des maladies rénales, des accidents cardio-vasculaires mortels ou non mortels (insuffisance coronarienne et accidents vasculaires cérébraux) proportionnelle aux chiffres de pressions artérielles systolique et diastolique (5,6). Les sociétés savantes spécialisées dans l'hypertension artérielle recommandent d'obtenir des chiffres de pression artérielle inférieurs à 140/90 mmHg. Or, le risque attribuable à un niveau de pression artérielle donné est plus fort chez les diabétiques que chez les non-diabétiques (voir supra). En conséquence, il est acceptable d'appliquer les recommandations de l'OMS (6) aux diabétiques ayant comme seul facteur de risque une hypertension artérielle.

Utilisation des médicaments antihypertenseurs dans le traitement de la néphropathie diabétique - Des essais thérapeutiques ont été menés avec une classe particulière de médicaments antihypertenseurs, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion :

- chez les DIDs :

* au stade de néphropathie établie (définie par une protéinurie clinique, ou macroalbuminurie, définition en Annexe 1), chez les DIDs ayant une pression artérielle <140/90 mmHg soit spontanément, soit sous l'effet d'un traitement antihypertenseur conventionnel, l'Enalapril ou le Captopril réduisent le risque de doublement de la crétinine plasmatique ou de mort rénale de 50% environ (29, 30) ;

* au stade de népropathie débutante (définie par une microalbuminurie sans hypertension artérielle), l'Enalapril et le Captopril préviennent ou retardent l'apparition de la néphropathie établie (31,32). Cependant, il n'est pas prouvé aujourd'hui que cette stratégie préserve la filtration glomérulaire de ces sujets, et réduise leur risque excessif de mortalité cardio-vasculaire.

- chez les DNIDs, un taux élevé d'albumine urinaire (microalbuminurie ou protéinurie clinique) indique un risque cardio-vasculaire multiplié par 3 par rapport aux DNIDs normoalbuminuriques (33). Cependant aucun essai n'a prouvé qu'une intervention thérapeutique basée sur ce marqueur réduit le risque prédit par celui-ci.
Concernant le risque rénal indiqué par une microalbuminurie chez les DNIDs, un seul essai utilisant l'Enalapril contre placebo pendant 5 ans a montré une moindre ascension de la créatinine plasmatique sous Enalapril (34).

Moyens de taitement de l'hypertension artérielle chez les diabétiques

Seront considérés les moyens non médicamenteux et les moyens médicamenteux.

Moyens non médicamenteux

Style de vie

- Une activité physique régulière peut réduire la pression artérielle (35). Elle doit être adaptée aux capacités physiques et à l'âge du patient : 30 à 40 min, trois à quatre fois par semaine, à 40 à 60% de la consommation maximale d'oxygène. Elle est bénéfique aussi bien chez les sujets hypertendus traités que chez les sujets sans hypertension artérielle. L'activité physique, par ailleurs, améliore le profil lipidique (élévation du HDL-cholestérol et baisse des triglycérides en particulier) (36).

- Le tabagisme : le risque cardio-vasculaire absolu conféré par la consommation de tabac est multiplié par trois chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques (3). C'est un marqueur de risque de néphropathie chez les DIDs (37). L'arrêt absolu de toute consommation de tabac est donc vivement recommandé chez tous les diabétiques.

- L'excès de poids : la prise de poids s'accompagne d'une élévation de la pression artérielle et la perte de poids d'une réduction de celle-ci (38). Cet effet est indépendant et additif par rapport à l'effet d'une réduction de l'apport en sodium qui est souvent associée à un régime hypocalorique (38).

Alimentation - Les principes en sont identiques, que le diabétique soit hypertendu ou non (39) : l'apport calorique doit être réduit chez le sujet obèse, et équilibré quel que soit le poids du sujet : 45 à 55% de glucides, 15% environ de protides et 35% de lipides. Un apport glucidique supérieur à 50% peut entraîner une hypertriglycéridémie, marqueur de risque cardio-vasculaire chez les diabétiques ; les acides gras monoinsaturés sont conseillés jusqu'à un maximum de 20% des calories totales. Les régimes hypoprotidiques (moins de 0,8 g par kg de poids et par jour) ne sont indiqués que chez des diabétiques en insuffisance rénale. L'apport quotidien recommandable en sodium doit être inférieur ou égal à 100 mmol (2400 mg). Les régimes plus restrictifs ne sont indiqués que dans des situations particulières (insuffisance cardiaque, ou insuffisance rénale avancée). La consommation excessive d'alcool peut entraîner une élévation de la pression artérielle (40). Mais une consommation modérée d'alcool, en particulier sous forme de vin rouge (moins de trois verres par jour) pourrait protéger du risque cardio-vasculaire (41). La pression artérielle peut se réduire sous l'effet d'une importante consommation d'acides gras Oméga 3 contenus dans l'huile de poisson (42).

Moyens médicamenteux

Diurétiques - Les diurétiques peuvent être utilisés de façon logique chez le diabétique hypertendu, car celui-ci présente souvent une hypervolémie avec rétention hydro-sodée. Ils sont efficaces, d'utilisation simple, et bon marché (43). Ils peuvent avoir des effets métaboliques indésirables dans la population générale ; ceux-ci sont fonction de la dose utilisée, et sont plus marqués pour les diurétiques thiazidiques que pour les diurétiques de l'anse. Ces effets métaboliques sont pour la plupart en rapport direct avec une baisse de la kaliémie : aggravation de l'intolérance au glucose par baisse de la sécrétion d'insuline et/ou accentuation de l'insulino-résistance ; risque de coma hyperosmolaire, particulièrement chez le sujet âgé ; augmentation modérée du cholestérol LDL et des triglycérides ; augmentation de l'uricémie. Ces effets sont détectables avec les diurétiques thiazidiques lorsque leur posologie dépasse l'équivalent de 25 mg d'hydrochlorothiazide par jour (44, 45). Au-delà de cette dose, une étude cas-témoins menée dans la population générale indique un surcroît de risque d'arrêt cardiaque, sans doute en rapport avec la baisse de la kaliémie (46). Les diurétiques épargneurs de potassium ne semblent pas avoir d'effet métabolique, mais sont contre-indiqués en cas de néphropathie diabétique, en raison de la rétention hydro-sodée qu'elle comporte. L'impuissance sexuelle chez l'homme diabétique hypertendu peut être favorisée par le traitement par diurétiques.

Béta-bloquants - Les bêta-bloquants sont des médicaments éprouvés dans le traitement de l'hypertension artérielle ; ils ont fait la preuve de leur efficacité dans l'insuffisance coronarienne et la prévention secondaire de l'infarctus du myocarde, cause majeure de mortalité prématurée chez les diabétiques (43).
Les bêta-bloquants non cardiosélectifs ou cardiosélectifs à fortes doses peuvent réduire la sécrétion d'insuline et diminuer la tolérance au glucose. Ils peuvent masquer les signes adrénergiques d'hypoglycémie chez les diabétiques traités par insuline ou sulfamides hypoglycémiants. Ils peuvent modifier le profil lipidique d'une façon non désirable : élévation du cholestérol LDL, des triglycérides et réduction du HDL-cholestérol. Ils peuvent aggraver une artériopathie périphérique et/ou une impuissance pré-existantes.
Les bêta-bloqants cardiosélectifs n'empêchent pas la remontée de la glycémie après une hypoglycémie induite par l'insuline (47).
Au total, les bêta-bloqants peuvent être utilisés chez les diabétiques. Chez ceux traités par insuline ou sulfamides hypoglycémiants, les béta-bloquants cardiosélectifs seront utilisés préférentiellement par rapport aux non-cardiosélectifs.

Antagonistes calciques - Les antagonistes calciques sont aussi bien tolérés chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. Ils ne provoquent pas de rétention hydro-sodée et n'ont pas d'effet métabolique délétère (43). La signification clinique des variations de l'excrétion urinaire d'albumine sous antagonistes calciques reste à démontrer. Il faut rappeler que certaines dihydropiridines n'ont pas pu démontrer leur intérêt dans la prévention secondaire de l'insuffisance coronarienne (48,49).

Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion - Ils sont efficaces et bien tolérés chez les diabétiques. Ils ne modifient pas leur profil métabolique. Cependant, il a été rapporté que leur usage chez le diabétique traité par insuline ou par antidiabétique oral confère un risque supplémentaire d'hospitalisation pour hypoglycémie (50). Chez les sujets ayant une insuffisance rénale avec neuropathie végétative, ils peuvent facilement induire une hyperkaliémie à cause de l'hyporéninisme-hypoaldostéronisme fréquent chez ces sujets. Chez les sujets diabétiques ayant une insuffisance rénale, le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion doit commencer avec de faibles doses (43). En cas de sténose préexistante des artères rénales, le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion peut entraîner une réduction brutale de la filtrattion glomérulaire, surtout si le sujet est traité préalablement par diurétiques (voir recommandations infra).
A côté de leur propriété hypotensive, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ont démontré leur intérêt dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et du post-infarctus du myocarde (51-52). Chez les DIDs, l'Enalapril et le Captoril peuvent ralentir la progression de l'insuffisance rénale en cas de néphropathie diabétique établie (29-30) et prévenir l'apparition de la protéinurie clinique au stade de néphropathie diabétique débutante (31-32), bénéfices qui ne sont pas attribuables seulement à leur effet hypotenseur (29,30,53,54). Chez les DNIDs, un bénéfice spécifiquement attribuable aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion n'a pas été démontré : seule une étude contre placebo suggère que l'Enalapril pourrait retarder l'élévation de la créatinine plasmatique chez des diabétiques non insulino-dépendants micro ou macroalbuminuriques normotendus (34).

Antihypertenseurs centraux - Les antihypertenseurs centraux sont efficaces, mais d'une utilisation souvent limitée chez les diabétiques en raison de leurs effets secondaires possibles : hypotension orthostatique, apparition ou aggravation d'une impuissance. Ils ne peuvent pas être indiqués comme traitement de première intention de l'hypertension artérielle chez les diabétiques (43).

Alpha-bloquants - Les Alpha-bloquants n'ont pas d'effet sur le métabolisme glucidique, et pourraient modifier favorablement le métabolisme lipidique. Cependant, leur utilisation est rendue difficile par le risque d'hypotension orthostatique. Pour cette raison, on ne peut pas encourager leur utilisation en première ou deuxième intention chez les diabétiques (43).

Autres vasodilatateurs - La dihydralazine et le minoxidil n'ont pas d'effet métabolique particulier. Ils induisent une puissante vasodilatation artérielle. Le risque de rétention hydrosodée et de décompensation d'une insuffisance coronariennne que comporte leur utilisation ne les fait pas recommander comme traitement de première ou de deuxième intention de l'hypertension artérielle chez les diabétiques (43).
L'intérêt des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II est à évaluer chez les diabétiques.

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