 L'HYPOGLYCEMIE
DU PATIENT DIABETIQUE
1997
Recommandations de l'ALFEDIAM
A. GRIMALDI, G. SLAMA, N. TUBIANA-RUFI, A. HEURTIER, J.L. SELAM, A. SCHEEN,
C. SACHON, B. VIALETTES, J.J. ROBERT, L. PERLEMUTER
Le risque hypoglycémique est inhérent aux thérapeutiques visant à augmenter
l'insulinémie, qu'il s'agisse de l'insulinothérapie du diabète insulino-dépendant
ou du traitement du diabète non insulino-dépendant par les sulfamides
hypoglycémiants. Néanmoins, le risque hypoglycémique dépend d'abord et
avant tout de la stabilité glycémique conditionnée par l'existence d'une
insulino-sécrétion résiduelle. Ansi, la survenue d'hypoglycémies répétées
est inévitable au cours du diabète insulino-dépendant insulinoprive du
moins lorsque l'objectif thérapeutique est la prévention de la microangiopathie
grâce à une insulinothérapie optimisée. A l'inverse, le traitement par
sulfamides, ou même par insuline, d'un diabète non insulino-dépendant
ne doit pas entraîner d'hypoglycémies répétées si les modalités du traitement
ont été bien définies et si le malade a été correctement éduqué.
En effet, la prescription de médicaments hypoglycémiants suppose :
- d'une part, une évaluation du risque hypoglycémique fonction, non seulement
de la stabilité du diabète et des objectifs d'équilibre glycémique, mais
aussi de l'âge du patient, de son travail et de son mode de vie, de l'existence
éventuelle d'une insuffisance rénale ou d'une pathologie cardio-vasculaire.
- d'autre part, une éducation, c'est-à-dire une information et une formation
du patient et de son entourage sur la prévention et le traitement des
hypoglycémies.
 - L'HYPOGLYCEMIE DU
DIABETIQUE INSULINO-DEPENDANT
 Equilibre glycémique
et risque hypoglycémique
I 1 1 Corrélation avec l'HbA1c (1, 2)
Chez le diabétique insulinoprive (peptide C négatif), le risque hypoglycémique
augmente parallèlement à l'équilibre du diabète insulino-dépendant. Autrement
dit, plus l'HbA1c est basse, plus le risque hypoglycémique est grand.
La recherche de la stricte normoglycémie chez le diabétique insulinoprive
n'apparaît donc pas réaliste en dehors de situations particulières telles
que la grossesse. Un objectif raisonnable pour la prévention de la microangiopathie
semble être une glycémie moyenne autour de 1,50 g/l correspondant à une
HbA1c autour de 7 % (normale 4 à 6 %), au prix d'un risque statistique
de 2 à 3 hypoglycémies modérées diurnes par semaine, auxquelles il faut
ajouter un risque d'hypoglycémies nocturnes fréquentes mais, le plus souvent
(dans 80 à 90 % des cas), asymptomatiques. Cet équilibre glycémique s'accompagne
globalement d'un risque d'hypoglycémie nécessitant le recours à une tierce
personne (hypoglycémie sévère) évalué à environ 0.3/an/patient et d'un
risque de coma hypoglycémique ou de crise convulsive provoquée par l'hypoglycémie
évalué à environ 0.1/an/patient. Ce risque est en réalité inégalement
réparti entre les diabétiques et doit donc être évalué pour chaque patient.
I 1 2 Risque de séquelles (3)
Une hypoglycémie profonde (< 0,20 g/l), survenant chez un adulte jeune,
ne laisse habituellement aucune séquelle cérébrale si sa durée est inférieure
à 2 heures. Par contre, le risque de séquelles cérébrales est augmenté
si l'hypoglycémie s'accompagne d'une ischémie cérébrale ou d'un état de
mal convulsif. C'est une des raisons pour lesquelles les hypoglycémies
sévères doivent être évitées après l'âge de 70 ans, quitte à réviser les
objectifs d'équilibre glycémique en acceptant une HbA1c plus élevée. De
même l'hypoglycémie sévère peut être responsable d'accidents cardio-vasculaires
chez l'hypertendu ou le coronarien ou d'hémorragie rétino-vitréenne en
cas de néovascularisation non encore traitée par laser. Les hypoglycémies
sévères peuvent également provoquer chez le petit enfant des séquelles
cérébrales responsables d'altération du développement psycho-moteur et
peut être d'épilepsie.
I 1 3 Mortalité (4)
Par contre, le risque de mortalité secondaire à une hypoglycémie, paraît
très faible, inférieur à 1 % sur une période de 40 ans de traitement insulinique.
Toutefois, plusieurs études récentes insistent sur la fréquence accrue
chez les diabétiques insulino-dépendants de moins de 40 ans de morts inexpliquées
pendant le sommeil, en l'absence de pathologie cardio-vasculaire connue
ou de tentative de suicide reconnaissable. Si la responsabilité de l'hypoglycémie
a été soupçonnée, ne serait-ce qu'en tant que facteur déclenchant, elle
n'est pas à ce jour établie.
I 1 4 Altérations des fonctions cognitives (5, 6, 7, 8, 9 10)
Le risque cumulatif à long terme des hypoglycémies sur les fonctions
cognitives, c'est-à-dire le risque d'une encéphalopathie hypoglycémique
infra-clinique, reste purement spéculatif. Les altérations retrouvées
chez les patients faisant des hypoglycémies sévères sont minimes et d'interprétation
difficile. Par contre, les hypoglycémies répétées même non sévères, survenant
chez des jeunes enfants, pourraient retentir sur le développement de leurs
fonctions supérieures. C'est une des raisons pour laquelle la prise en
charge des enfants diabétiques doit être confiée à des pédiatres diabétologues
expérimentés.
I 1 5 Risque traumatique (11)
En fait, le principal risque de l'hypoglycémie chez le diabétique insulino-dépendant
adulte jeune est traumatique, qu'il s'agisse de chutes provoquées par
l'ataxie cérébelleuse hypoglycémique ou d'accidents de la voie publique
secondaires aux troubles de la vue ou aux altérations des fonctions cognitives
(diminution de la vigilance et retard de réaction) provoqués par la neuroglycopénie.
Dans tous les cas, il importe d'évaluer le risque hypoglycémique de chaque
patient pour définir le meilleur compromis individuel entre le risque
à long terme de l'hyperglycémie, et le risque à court terme de l'hypoglycémie.
Il s'agit donc d'un risque assumé.
Quels sont les facteurs
de risque et quels sont les diabétiques insulino-dépendants à haut risque
d'hypoglycémie ?
I 2 1 Inadéquation entre doses d'insulines, apports glucidiques, et
activité physique
Parmi les erreurs les plus fréquentes des patients à l'origine d'hypoglycémies
sévères, on trouve le retard ou l'insuffisance des apports glucidiques
alimentaires, le défaut d'adaptation du traitement avant et après une
activité physique inhabituelle , la non modification des doses d'insuline
malgré la répétition de malaises hypoglycémiques à la même heure, l'absence
de resucrage immédiat en dépit d'une perception de symptômes d'alerte.
Mais dans 15 à 35 % des cas, on ne retrouve aucune de ces causes à l'origine
d'une hypoglycémie sévère.
I 2 2 Hypoglycémie et instabilité glycémique
Le risque d'hypoglycémie sévère est augmenté en cas d'instabilité glycémique
marquée par des fluctuations glycémiques importantes (> 2 g/l) inexpliquées
par des apports alimentaires et survenant de façon imprévisible au cours
de la même journée et d'un jour à l'autre. Les variations glycémiques
nycthémérales de grande amplitude avec antécédents d'hypoglycémies sévères
se rencontrent en particulier chez :
- les patients ayant une pancréatite chronique calcifiante associant au
déficit insulino-sécrétoire un défaut de sécrétion du glucagon et s'alimentant
souvent de façon irrégulière,
- les patients en insuffisance rénale avancée,
- les patients ayant une neuropathie végétative digestive, en particulier
une gastroparésie expliquant la survenue d'hypoglycémies post prandiales
répétées,
- les personnes minces ayant une grande labilité émotive et présentant
le plus souvent une sensibilité augmentée à la fois à l'insuline et aux
catécholamines,
- les personnes ayant des troubles psychiatriques responsables de manipulations
plus ou moins conscientes du traitement,
- les jeunes enfants de moins de 8 ans et plus encore avant 4 ans.
I 2 3 Déficit de la contre-régulation hormonale
Le risque hypoglycémique est majoré chez les patients diabétiques insulino-dépendants
ayant un déficit de la contre-régulation hormonale (outre l'absence de
réponse du glucagon à l'hypoglycémie qui apparaît rapidement chez les
diabétiques insulino-dépendants peptide C négatif) : insuffisance hypophysaire
ou insuffisance surrénale, associées parfois au diabète dans le cadre
de poly- endocrinopathies auto-immunes, à rechercher en cas d'hypoglycémies
sévères inexpliquées associées à une augmentation de la sensibilité à
l'insuline.
I 2 4 Intoxication alcoolique (12)
L'intoxication alcoolique aiguë majore de façon importante le risque
d'hypoglycémie sévère, de traumatisme secondaire et de coma avec séquelle
cérébrale. En effet, l'intoxication alcoolique est responsable d'un blocage
de la néoglucogenèse et d'une toxicité cérébrale propre. Le risque est
d'autant plus grand que cette alcoolisation aiguë peut s'accompagner d'une
diminution des apports glucidiques et d'une activité physique importante.
L'intoxication alcoolique chronique avec atteinte hépato-cellulaire et
dénutrition favorise également la survenue d'hypoglycémies de jeûne.
I 2 5 Bêta-bloquants et hypoglycémie
La prise de bêta-bloquants a été accusée de masquer les symptômes d'alerte
de l'hypoglycémie et de retarder le retour à l'euglycémie. En fait, les
bêta-bloquants ne suppriment que les palpitations (qui d'ailleurs disparaissent
spontanément le plus souvent après quelques années de diabète). Seuls
les bêta-bloquants non cardio-sélectifs diminuent la glycogénolyse et
la néoglucogenèse hépatiques. Par contre, les bêta-bloquants empêchent
l'augmentation du débit cardiaque provoquée normalement par l'hypoglycémie.
Or cette augmentation participe à la sauvegarde du débit glucosé cérébral..
Le traitement bêta-bloquant peut donc aggraver la neuroglucopénie. De
plus, le blocage de l'effet bêta-adrénergique démasque l'effet alpha-adrénergique
et la stimulation parasympathique responsables d'une poussée hypertensive
et d'une bradycardie. S'il est donc possible, et parfois nécessaire, de
prescrire des bêta-bloquants cardio-sélectifs chez les diabétiques insulino-dépendants
hypertendus ou coronariens, leur utilisation doit rester prudente chez
les patients présentant des hypoglycémies sévères répétées.
I 2 6 Perfusion sous-cutanée d'insuline par pompe (13, 14)
Les traitements par perfusion sous-cutanée continue d'insuline par pompe
portable ont été initialement suspectés d'accroître le risque d'hypoglycémie
grave. En fait, plusieurs études prospectives, dont le DCCT, ont montré
qu'à équilibre glycémique égal, le traitement par pompe ne provoque pas
plus d'hypoglycémies sévères. Au contraire, le traitement par pompe de
patients ayant un diabète instable responsable d'hypoglycémies sévères
répétées, s'accompagnerait d'une réduction importante des comas hypoglycémiques,
y compris chez le jeune.
I 2 7 Insuline humaine (15)
L'insuline humaine a été suspectée d'entraîner une diminution des symptômes
d'alerte neurovégétatifs et un émoussement de la contre-régulation hormonale.
Cette suspicion semble illégitime et serait en fait à rapprocher des modifications
symptomatiques de l'hypoglycémie secondaires à l'intensification de l'insulinothérapie.
La non perception
des symptômes d'alerte de l'hypoglycémie
I 3 1 Le défaut de perception de l'hypoglycémie (16, 17, 18, 19)
Le principal facteur de risque d'hypoglycémies graves répétées, en dehors
d'erreurs ou de troubles psychologiques, est l'absence ou l'inconstance
des symptômes d'alerte neurovégétatifs touchant près de 40 % des diabétiques
insulino-dépendants. En fait, 20 % environ des patients gardent un symptôme
d'alerte neuroglycopénique (troubles visuels, fourmillements des extrémités,
sensation de "bizarrerie", ralentissement intellectuel, troubles de l'humeur,
troubles du langage ...) qui entraîne l'auto-resucrage. Par contre, 20
% ne perçoivent plus ces symptômes d'alerte ou sont incapables de les
analyser ou même de réaliser le resucrage et sont donc menacés d'hypoglycémies
sévères à répétition.
Cette perte de perception de l'hypoglycémie n'est pas, pour l'essentiel,
secondaire à la neuropathie végétative, bien qu'elle soit plus fréquente
chez les diabétiques âgés et lorsque le diabète est ancien. Elle semble
surtout induite par la répétition des hypoglycémies-mêmes, entraînant
un abaissement du seuil glycémique de réponse adrénergique.
Il importe toutefois de distinguer deux situations :
- d'une part un abaissement global et parallèle des seuils glycémiques
de sécrétion d'adrénaline, de perception des symptômes neuro-végétatifs,
et d'apparition des symptômes neuroglycopéniques. Les symptômes neuro-végétatifs
gardent leur valeur d'alerte mais surviennent pour des glycémies plus
basses.
- d'autre part, une perte sélective de la réponse neurovégétative alors
que le seuil de neuroglycopénie reste normal ou même s'élève avec apparition
de troubles des fonctions cognitives, voire de troubles électroencéphalographiques,
pour des valeurs glycémiques plus hautes que les valeurs seuils habituelles.
Les symptômes neuro-végétatifs retardés perdent dès lors leur valeur d'alerte.
I 3 2 Les hypoglycémies nocturnes méconnues (20, 21, 22, 23)
Des hypoglycémies nocturnes méconnues peuvent être responsables de manifestations
de neuroglucopénie persistant après le réveil, alors même que la glycémie
est redevenue normale (troubles de l'humeur, perte de concentration intellectuelle
et de l'attention, diminution de la mémoire, céphalées ou même asthénie).
Le plus souvent cependant, les hypoglycémies nocturnes sont asymptomatiques.
Elles peuvent provoquer une " désensibilisation " à l'hypoglycémie
avec abaissement du seuil de perception de l'hypoglycémie au dessous de
0,40 g/l et cela y compris bien sûr durant la journée. Elles peuvent également
expliquer une discordance entre un taux d'HbA1c satisfaisant et un carnet
d'auto-surveillance mettant en évidence des hyperglycémies diurnes. Les
hypoglycémies nocturnes sont particulièrement fréquentes lorsque les doses
d'insuline quotidiennes dépassent 0,85 U/kg chez l'enfant ou 1,2 U/kg
chez l'adolescent ou 0,75 U/kg chez l'adulte. Elles doivent être systématiquement
recherchées par la mesure de la glycémie capillaire nocturne par le diabétique.
Par contre, l'importance de l'effet Somogyi, avec rebond hyperglycémique
au réveil suivant une hypoglycémie nocturne asymptomatique, est aujourd'hui
relativisée dans la mesure où l'effondrement de l'insulinémie en fin de
nuit apparaît comme la cause déterminante de l'hyperglycémie du réveil.
C'est, au contraire, la normoglycémie au réveil qui est statistiquement
le plus souvent associée à l'hypoglycémie nocturne. Cependant, l'hypoglycémie
nocturne peut être responsable d'une insulinorésistance prolongée pendant
12 à 24 heures, majorant notamment le pic glycémique qui suit le petit
déjeûner.
Conséquences pratiques
La recherche d'un parfait équilibre glycémique fait craindre la survenue
du cercle vicieux suivant : l'augmentation de la fréquence des hypoglycémies
modérées entraîne un défaut de perception de l'hypoglycémie, ce défaut
de perception est responsable d'hypoglycémies sévères plus fréquentes,
la répétition des hypoglycémies provoque des troubles des fonctions cognitives
entraînant des hypoglycémies de plus en plus sévères... La recherche d'un
bon équilibre glycémique, nécessaire pour éviter les complications dégénératives
à long terme du diabète, doit donc s'accompagner impérativement d'une
stratégie de prévention des hypoglycémies sévères, grâce aux mesures suivantes
:
I 4 1 Individualiser l'objectif glycémique (24)
Dans la majorité des cas, la prévention des complications sévères du
diabète peut être obtenue par une HbA1c comprise entre 6,5 et 7,5 %. Chez
les enfants de moins de 7 ans et chez les sujets âgés de plus de 70 ans,
l'objectif doit être individualisé en tenant compte du rapport bénéfice
/ risque. Chez les personnes présentant des accidents hypoglycémiques
sévères répétés, il convient de revoir l'objectif glycémique et d'accepter
des HbA1c plus élevées, parfois de façon transitoire pendant quelques
semaines. En effet, des études récentes ont montré que des périodes de
plusieurs semaines d'évitement de l'hypoglycémie permettent de restaurer
la perception des symptômes d'alerte neuro-végétatifs de l'hypoglycémie,
au moins partiellement, et au moins lorsque le diabète a moins de 15 ans.
I 4 2 Eduquer le patient et son entourage
Il convient d'insister sur l'éducation du patient vis-à-vis du risque
hypoglycémique et sur la vérification, lors des consultations, de l'adéquation
de ses comportements :
- revoir avec le patient ses symptômes même minimes d'hypoglycémie et
lui proposer de s'entraîner à deviner son taux de glycémie en comparant
la valeur supposée à la " glycémie réelle " mesurée (25)
-s'assurer que le patient a sur lui en permanence une carte de diabétique
précisant son traitement et rappelant la conduite à tenir en cas d'hypoglycémie.
Il doit également avoir en permanence à portée de main (dans sa poche)
l'équivalent de 15 grammes de glucides d'ingestion facile (3 sucres n4)
(voir encadré)
-contrôler sa technique de remplissage de la seringue et d'injection (ou
d'utilisation des stylos à insuline). Il convient de rappeler ici la différence
de concentration de l'insuline en cartouche (100 unités/ml) à l'usage
exclusif des stylos, et de l'insuline en flacon (40 unités/ml) pour les
seringues, en insistant sur les risques inhérents à la disponibilité sur
le marché de ce double dosage. Par ailleurs, il convient de prescrire
des aiguilles courtes
(mais pas très courtes) ou de conseiller au malade de pincer la peau lors
de l'injection chez les personnes minces, ayant un panicule adipeux sous-cutané
réduit, pour éviter que l'injection d'insuline ne soit faite en intra-musculaire,
(26). Les points d'injections doivent être changés de façon à éviter la
survenue de lipohypertrophies. En cas de lipohypertrophies, il convient
de ne plus injecter d'insuline dans les zones concernées afin d'éviter
les aléas de résorption. Pour limiter la variation de résorption, on conseille
aujourd'hui de choisir le même territoire (bras, cuisses, ventre, fesses)
pour une injection d'horaire donné.
-proposer si nécessaire des collations dans la deuxième moitié de la matinée
et au milieu de l'après-midi pour éviter la survenue d'hypoglycémies en
fin de matinée et/ou en fin d'après-midi. Ces collations sont toutefois
facultatives, dépendant de l'évaluation du risque hypoglycémique (voir
encadré)
-conseiller, en cas d'activité physique programmée prolongée, de diminuer
la dose d'insuline de l'injection précédente de 25 à 50 %, de contrôler
de façon répétée sa glycémie capillaire, de prendre des collations supplémentaires
adaptées. En cas d'effort non programmé ou en cas d'effort intense bref,
contrôler la glycémie et prendre des collations, en privilégiant pendant
l'effort les sucres d'absorption rapide (eau sucrée, jus de fruit, ...).
Dans tous les cas, le malade sera prévenu de la prolongation pendant
12 à 24 heures de l'effet hypoglycémiant d'un effort intense soutenu.
En conséquence, le malade diabétique insulino-dépendant diminuera les
doses d'insuline retard du soir de 25 à 50 % et/ou prendra une collation
suffisante au coucher après une journée d'activité physique intense, pour
éviter la survenue d'hypoglycémie nocturne.
-rappeler que la plupart des sports sont autorisés aux diabétiques insulino-dépendants
moyennant le respect des précautions recommandées. En revanche, le risque
hypoglycémique contre-indique les sports tels que l'escalade ou la plongée
en solitaire, la course automobile (mais pas les rallyes) et le pilotage
d'avion... De même, certains métiers sont interdits aux diabétiques insulino-dépendants,
en raison du risque hypoglycémique : chauffeurs de transports en commun,
chauffeurs routiers, chauffeurs de taxi, pilotes d'avion, militaires,
grutiers, couvreurs, ...
-recommander au malade diabétique insulino-dépendant, lors de ses trajets
en voiture (surtout s'ils sont longs), de contrôler la glycémie capillaire
avant de prendre le volant. On lui conseillera de s'arrêter toutes les
deux heures pour contrôler sa glycémie capillaire et de prendre si nécessaire
des collations. On insistera sur la nécessité d'avoir du sucre à portée
de main dans la voiture et de s'arrêter immédiatement au moindre malaise.
-revoir avec le malade, grâce à la lecture du carnet d'auto-surveillance
glycémique, l'adéquation de ses décisions thérapeutiques pour la prévention
ou le traitement d'une hypoglycémie. La tenue du carnet d'auto-surveillance
permet également de comptabiliser les hypoglycémies, d'en repérer les
heures et les conditions de survenue.
-rappeler que le resucrage initial lors de l'hypoglycémie doit être effectué
d'emblée avec 15 à 20 grammes de glucides (1 sucre pour 20 kg chez l'enfant),
le contrôle de la glycémie capillaire étant réalisé secondairement immédiatement
après ce premier resucrage. Si ce contrôle montre une glycémie inférieure
à 0,40 g/l, une deuxième dose de resucrage peut être ingérée sans délai,
mais la persistance d'une sensation de malaise ne doit pas amener le malade
à continuer son resucrage sans contrôle de la glycémie (après un délai
d'environ 30 minutes). En effet, l'absorption de quantités plus importantes
de glucides n'entraîne pas un resucrage plus rapide, mais seulement une
hyperglycémie secondaire plus importante. D'autre part, l'impression de
malaise peut durer pendant plusieurs heures alors que la glycémie est
remontée au dessus des valeurs normales.
-organiser la formation de l'entourage à la reconnaissance et au traitement
de l'hypoglycémie. L'entourage doit notamment être averti des symptômes
d'alerte de l'hypoglycémie (pâleur soudaine, sueurs, mydriase, tremblements,
mouvements anormaux, "bizarrerie", changement brusque de l'humeur à type
d'irritation plus que de jovialité, ralentissement du débit verbal, lenteur
de l'idéation, propos incohérents, absences, confusion, ..), de l'urgence
du resucrage, de la fréquence du déni de l'hypoglycémie chez les diabétiques.
En cas de déni du malaise par le diabétique, il est en général inutile
de chercher à le convaincre qu'il est en malaise, il faut, par contre,
essayer de le resucrer sans brusquerie ou favoriser son auto-resucrage.
Il importe de vérifier que le patient ait à son domicile, sur son lieu
de travail et ses lieux de loisirs des ampoules de Glucagon ® non périmées
et des seringues et qu'un membre de son entourage est capable de l'injecter,
en rappelant que lorsque le malade a repris connaissance, il importe d'assurer
un apport glucidique oral pour éviter la rechute de l'hypoglycémie. Les
équipes soignantes doivent donc apprendre la manipulation du Glucagon
® à l'entourage. Le patient aura également à son domicile des ampoules
de soluté glucosé hypertonique à 30 % à injecter en intra-veineux par
une infirmière ou un médecin en cas de coma hypoglycémique profond.
I 4 3 Diminuer le risque d'hypoglycémie nocturne (27)
-en intensifiant l'auto-surveillance glycémique lorsque des doses importantes
d'insuline (supérieures à 0,85 U/kg chez l'enfant, 1,2 U/kg chez l'adolescent,
à 0,75 U/kg chez l'adulte) s'avèrent nécessaires
-en conseillant le plus souvent une limitation du pourcentage d'insuline
rapide injectée avant le dîner à moins de 30 % de la dose totale d'insuline
injectée le soir
-en demandant au patient de contrôler systématiquement la glycémie au
coucher avant de prendre une collation contenant des glucides lents si
celle-ci est inférieure à une valeur seuil fixée individuellement (le
plus souvent autour d'1,40 g/l, mais pouvant aller de 1,20 à 2 g/l)
-en fixant pour objectif une glycémie au réveil, non pas normale, mais
de l'ordre de 1,40 g/l, voire 1,60 g/l, lors d'un traitement par multiples
injections et de l'ordre de 1,20 g/l lors d'un traitement par pompe
-en lui conseillant de contrôler de façon systématique la glycémie vers
3 heures du matin par exemple 1 fois ou 2 fois par mois (le risque de
glycémie inférieure à 0,50 g/l est évalué à 30 % chaque nuit, 80 à 90
% de ces hypoglycémies nocturnes étant asymptomatiques). Des hypoglycémies
nocturnes répétées seront systématiquement recherchées en cas de perte
de perception des symptômes neurovégétatifs d'alerte de l'hypoglycémie
ou en cas de discordance entre une HbA1c satisfaisante et des glycémies
diurnes élevées.
I 4 4 Rechercher une amélioration de la stabilité glycémique (28)
La stabilité glycémique peut être améliorée par une révision du schéma
d'insulinothérapie, pouvant nécessiter le recours à 3, voire 4, injections
par jour, avec en particulier, report de l'injection d'insuline retard
du soir au coucher ou prescription d'un traitement par pompe à insuline.
I 4 5 Avertir un tiers
Pour les diabétiques à risque d'hypoglycémies sévères, il importe de
vérifier qu'un tiers puisse s'enquérir chaque matin du réveil du patient.
Cette précaution est indispensable en cas d'infusion continue d'insuline
par pompe portable. L'arrêt automatique du débit de la pompe peut, dans
certains modèles, être programmé. Quoi qu'il en soit, il importe qu'une
personne au moins soit au courant du diabète et du risque hypoglycémique
(à la maison, au travail, voire à l'hôtel, ...) et ait les moyens d'intevenir
(accès aux clés de l'appartement).
I 4 6 Combattre l'angoisse obsessionnelle de l'hyperglycémie (29)
Certains patients, ayant une angoisse obsessionnelle des complications
dégénératives et de l'hyperglycémie, multiplient d'eux mêmes les injections
supplémentaires d'insuline rapide au cours de la journée, recherchant
parfois même délibérément la survenue d'hypoglycémies qui les rassurent
sur leur "bon équilibre métabolique". Ces patients font souvent des hypoglycémies
sévères dont ils sous-estiment consciemment ou inconsciemment la gravité.
Il paraît essentiel à la fois de leur proposer une prise en charge psychologique
et d'obtenir une limitation du nombre d'auto-contrôles et d'injections
quotidiennes.
I 4 7 Limiter la peur de l'hypoglycémie
A l'opposé, certains patients diabétiques expriment une " peur phobique "
de l'hypoglycémie, et ce pour des raisons diverses : antécédent d'hypoglycémie
" dramatique ", peur d'une perte de contrôle, angoisse d'une
perte de l'anonymat en public, crainte de l'hypoglycémie nocturne et de
ses conséquences (supposés) chez les patients qui vivent seuls, déclenchement
par l'hypoglycémie d'une authentique "attaque de panique" avec impression
de mort imminente, provocation d'une crise de migraine prolongée, accès
mélancolique... Ces patients ont donc tendance à tout faire pour éviter
les hypoglycémies et à se resucrer exagérément dès que leur glycémie atteint
0,80 g/l, voire 1,20 g/l. Le risque d'une telle attitude est de maintenir
une hyperglycémie permanente avec des taux d'HbA1c supérieurs à 10 % comportant
un risque majeur de survenue de complications dégénératives. Il est essentiel
de chercher à améliorer l'équilibre glycémique de ces patients, tout en
les rassurant en particulier grâce à la multiplication des autocontrôles
quotidiens, 4 à 6 fois par jour si nécessaire.
Bien à part, est le cas de patientes redoutant les hypoglycémies par
crainte d'un excès pondéral secondaire aux resucrages. Cette crainte est
souvent à l'origine d'une sous insulinisation délibérée et s'associe dans
les cas les plus graves à des troubles du comportement alimentaire nécessitant
une prise en charge psychonutritionnelle.
- HYPOGLYCEMIES DES DIABETIQUES
NON INSULINO- DEPENDANTS TRAITES PAR SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
Fréquence et gravité
(30, 31, 32)
Les hypoglycémies graves sous sulfamides hypoglycémiants sont beaucoup
plus rares avec une incidence annuelle évaluée à 2 pour 10 000. Par contre,
leur gravité est extrème avec, en cas de coma hypoglycémique, 5 à 10 %
de décès et 5 à 10 % de séquelles cérébrales selon les études. En revanche,
les petites hypoglycémies à distance des repas sont fréquentes et trop
souvent négligées. Elles témoignent d'un surdosage médicamenteux dont
la correction est la meilleure prévention de la survenue d'hypoglycémies
graves.
La gravité des hypoglycémies s'explique par plusieurs raisons :
II 1 1 Le terrain d'élection
Le sujet âgé de plus de 65 ans, l'insuffisant rénal et le patient dénutri
constituent des sujets à risque. De plus, les conséquences neurologiques
et cardio-vasculaires de l'hypoglycémie peuvent être redoutables chez
ces patients souvent hypertendus et athéromateux.
II 1 2 La prolongation de l'hypoglycémie (33)
La prolongation de l'hypoglycémie en raison de la durée d'action des
sulfamides hypoglycémiants en particulier du carbutamide (Glucidoral ®)
et du chlorpropamide (Diabinèse ®) qui ne doivent plus être prescrits
en première intention. Il convient de rappeler que la durée d'action des
sulfamides hypoglycémiants est nettement supérieure à leur demi-vie plasmatique.
Leur durée d'action et celle de leurs métabolites hépatiques peuvent d'ailleurs
être prolongées en cas d'insuffisance rénale. Tel est le cas notamment
du glibenclamide (Daonil ®, Euglucan ®).
II 1 3 Les défauts de perception des symptômes neuro-végétatifs d'alerte
Les symptômes d'alerte de l'hypoglycémie ne sont pas toujours perçus
par le patient âgé qui s'enfonce progressivement dans le coma.
Prévention
La prévention de ces hypoglycémies sévères provoquées par les sulfamides
hypoglycémiants suppose le respect d'un certain nombre de règles :
II 2 1 Evaluer l'indication
Bien évaluer l'indication du médicament en comparant le bénéfice escompté
et le risque encouru. En particulier, chez une personne âgée de 75 ans
ou plus n'ayant pas de rétinopathie diabétique, on peut accepter des glycémies
à jeun autour de 2 g/l.
II 2 2 Insuffisance rénale sévère
Renoncer à l'utilisation des sulfamides hypoglycémiants en cas d'insuffisance
rénale avec une clairance inférieure à 50 ml/min. Les deux sulfamides
hypoglycémiants que l'on peut utiliser en cas d'insuffisance rénale modérée
sont le Tolbutamide (DOLIPOL ®, sulfamide de première génération) et le
Glipizide (GLIBENESE ®, sulfamide de deuxième génération) , qui gardent
une demi-vie courte en cas d'insuffisance rénale. En cas d'insuffisance
rénale avancée, tous les sulfamides sont contre-indiqués. Si la diététique
n'est pas suffisante pour obtenir un bon équilibre glycémique, il faut
alors systématiquement recourir à l'insulinothérapie (dont la demi-vie
est elle aussi prolongée par l'insuffisance rénale avec des risques hypoglycémiques
accrus chez des personnes dénutries).
II 2 3 Personnes très âgées
Chez les personnes très âgées ayant perdu une part de leur autonomie
et de leur capacité d'auto-surveillance, la prise quotidienne de sulfamides
hypoglycémiants, souvent associée à de nombreux médicaments, paraît particulièrement
dangereuse. L'insulinothérapie faite à domicile par une infirmière après
contrôle de la glycémie capillaire semble préférable ; elle a notamment
l'avantage de comporter une surveillance quotidienne.
II 2 4 Associations médicamenteuses (34)
Un certain nombre d'associations médicamenteuses potentialisent l'action
des sulfamides hypoglycémiants, en particulier l'association avec le miconazole
(Daktarin ®), le cotrimoxazole (Bactrim ®), les fibrates, certains anti-inflammatoires
non stéroïdiens, le dextropropoxyphène (Antalvic ® et Diantalvic ®) ...
et tous les médicaments susceptibles d'induire une insuffisance rénale
aiguë provoquant une accumulation du médicament et de ses métabolites
actifs. Quelques cas d'hypoglycémie modérée ont été rapportés lors de
la prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). Le mécanisme
invoqué - augmentation de la sensibilité à l'insuline - reste discuté.
II 2 5 Modalités de prescription
Il convient de commencer le traitement du diabète non insulino-dépendant
par des prescriptions diététiques et d'activité physique régulière. Le
traitement hypoglycémiant ne sera entrepris secondairement qu'en cas de
nécessité, en commençant par des posologies faibles.
II 2 6 Information du malade
Le malade doit être informé du risque hypoglycémique. Il doit avoir sur
lui un double de l'ordonnance à montrer à tout médecin prescrivant de
nouveaux médicaments afin de s'assurer de leur compatibilité avec le sulfamide
hypoglyémiant. Il convient de demander au malade de ne pas prendre son
comprimé de sulfamide hypoglycémiant s'il saute un repas, ou s'il a une
activité physique importante, même si cette mesure est insuffisante en
raison de la durée d'action prolongée des sulfamides hypoglycémiants.
En cas d'activité physique importante inhabituelle, le malade doit avoir
sur lui des glucides d'absorption facile.
II 2 7 Contrôle systématique des glycémies pré-prandiales
Il convient de vérifier systématiquement la glycémie en fin d'après-midi
vers 18 h - 19 h, c'est-à-dire au moment où elle est souvent la plus basse
et où elle peut être à l'origine de fringales ou d'accès de fatigue trompeurs.Une
glycémie inférieure à 1,20 g/l amènerait à revoir la posologie des sulfamides
hypoglycémiants.
II 2 8 Traitement
Le coma hypoglycémique provoqué par les sulfamides hypoglycémiants doit
être traité par injections intra-veineuses de 2 à 3 ampoules de Glucosé
hypertonique à 30 %, suivies de la pose d'une perfusion de Glucosé à 5
ou à 10 % prolongée pendant au moins 24 heures, au débit adapté en fonction
des contrôles de la glycémie capillaire réalisés de façon rapprochée au
début puis toutes les heures, puis de façon plus espacée. Par contre,
le recours au Glucagon est déconseillé en raison de son effet insulino-secréteur
risquant d'aggraver l'hypoglycémie déjà provoquée par l'hypersécrétion
d'insuline.
Par ailleurs, en cas d'association à l'acarbose retardant la digestion
et l'absorption des disaccharides, il est recommandé d'administrer en
cas d'hypoglycémie sévère, du glucose et non du saccharose.
En conclusion,
La prescription d'insuline ou de sulfamides hypoglycémiants comporte
un risque hypoglycémique. Ce risque s'accroît parallèlement à la recherche
d'un bon équilibre glycémique indispensable à la prévention des complications
dégénératives du diabète. La prise calculée du risque hypoglycémique suppose
donc :
- d'une part une individualisation des objectifs glycémiques et de la
thérapeutique
- d'autre part une éducation pratique du patient et de son entourage.
Une diminution du risque hypoglycémique du diabétique insulino-dépendant,
pourrait provenir notamment de :
- la mise sur le marché du glucagon administré par voie nasale
- l'amélioration de la pharmacocinétique des insulines rapides et des
insulines retard injectées par voie sous cutanée
- la poursuite de la recherche sur les nouvelles voies d'administration
de l'insuline, notamment la voie péritonéale (cf. travaux de l'EVADIAC)
- la mise au point d'une électrode à glucose permettant une mesure continue
de la glycémie et le déclenchement d'une alarme en cas d'hypoglycémie
- la recherche sur les mécanismes physiopathologiques de "désensibilisation"
à l'hypoglycémie (non perception des symptômes d'alerte) et sur les éventuels
moyens pharmacologiques de la corriger
- la recherche sur les conséquences possibles des hypoglycémies sévères
répétées sur les fonctions cognitives et leur prévention.
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Dernière mise à jour : 11/03/2008
