MISE A L'INSULINE DU DIABETIQUE NON INSULINO-DEPENDANT
1995

J.M. BRUN, G. CATHELINEAU, B. CHARBONNEL, P. DROUIN, V. DURLACH, P. FONTAINE,
P.J. GUILLAUSSEAU, S. HALIMI, P. VEXIAU, B. VIALETTES

INTRODUCTION

La mise à l'insuline du diabétique de type 2, non insulino-dépendant, est un problème qui se pose fréquemment. En effet, les études transversales, en France, montrent que sur 100 diabétiques, 15 % sont insulino-traités, et seulement la moitié d'entre eux le sont d'emblée avant l'âge de 30 ans, c'est -à-dire que 7 à 8 % des diabétiques sont des diabétiques secondairement insulino-traités après au moins 1 an de traitement oral et après 30 ans. Cette population correspond essentiellement à 2 grands groupes, d'une part des diabétiques d'âge moyen, avec "échec" du traitement diététique et oral, et des patients âgés mis à l'insuline en raison de contre-indications au traitement oral.

Il existe actuellement en France une augmentation importante des ventes d'insuline. Cette augmentation est-elle due à la mise au traitement insulinique des diabétiques de type 2 ? Il est clair que l'utilisation de l'insuline est bien moindre en France que dans les pays limitrophes comme l'Allemagne, ou d'autres pays comme les Etats Unis. Cette différence tient-elle à une différence des patients, ou à une attitude médicale différente qui serait en train de se modifier pour se rapprocher de celles observées dans ces autres nations ?

Ces mises à l'insuline des diabétiques de type 2, sont-elles justifiées ? En tout état de cause, en dehors du problème purement médical, il n'est pas certain que le coût d'un traitement insulinique soit fondamentalement différent de celui d'un traitement oral, ceci nécessite de prendre en compte le coût/efficacité par rapport au risque de complications, et le coût de l'insulinothérapie elle-même en particulier lorsqu'une infirmière à domicile est nécessaire. En revanche se discute le coût en hospitalisations induites par la mise à l'insuline, mais aussi le coût des hospitalisations éventuellement évitées par le meilleur contrôle du diabète et peut être une diminution du risque de complications. Nous manquons cruellement d'évaluation permettant de répondre à toutes ces questions fondamentales.

Dans le cadre de la mise à l'insuline des diabétiques de type 2, il faut en premier lieu éliminer les pseudo- type 2 insulino-requérants ou nécessitants que sont les diabétiques de type 1 d'évolution lente (l'auto-immunité progressive est responsable de l'apparition secondaire d'une insulino- dépendance vraie) et les diabètes secondaires qui eux aussi nécessitent à terme la mise en route d'une insulinothérapie (pancréatique chronique, hémochromatose...).

I. CONDITIONS DE LA MISE À L'INSULINE DES DIABETIQUES DE TYPE 2:

On distinguera :

1 - Les différentes situations

a. - les Situations aiguës ou urgentes, d'indication indiscutable, éventuellement transitoires pour lesquelles un consensus est facile à obtenir.

b. - les Situations différées et/ou définitives, situations où la mise à l'insuline est recommandable, mais repose sur des critères plus discutables, où l'évaluation des résultats manque pour argumenter définitivement l'attitude la meilleure.

2 - Les objectifs

Il faut en premier lieu définir les objectifs thérapeutiques du diabète et des autres facteurs de risque qui font la gravité du diabète :
- équilibre glycémique,
- taux d'HbA1c visés (selon les patients),
- BMI (Body Mass Index ou Index de Masse Corporelle=I.M.C.),
- chiffres lipidiques:
- cholestérol total,
- HDL cholestérol,
- triglycérides,
- niveau de pression artérielle souhaité.

3 - Les risques et bénéfices

Il faut prendre en compte:
- les avantages et les risques d'une insulinothérapie, en particulier chez les sujets âgés et les risques des traitements oraux ou de l'abstention thérapeutique par des médicaments, en dehors de la diététique.

Bien entendu, on ne peut définir de façon standard et définitive ces différents critères qui sont fonction:
- du patient,
- de l'existence ou non de complications,
- de prévention primaire ou secondaire de ces complications,
- de l'âge, du pronostic et de l'espérance de vie du sujet,
- des caractéristiques familiales, sociologiques et socio-économiques du patient.

II .INDICATIONS D'URGENCE ET INDISCUTABLES (situations aiguës)

Ces mises à l'insuline se font le plus souvent dans un contexte d'urgence immédiat ou à très court terme (quelques jours). Ces situations aiguës peuvent conduire à une insulinothérapie définitive, ou à une insulinothérapie transitoire dont la nécessité doit être réévaluée (réversibilité de la situation avec retour à l'état antérieur avant l'apparition du facteur ayant décompensé le diabète).

1. - Les indications indiscutables sont :

- la survenue d'une acidocétose,
- d'un coma hyperosmolaire,
- la grossesse, si le bon contrôle glycémique n'est pas obtenu par la diététique seule.

2. - Les autres situations nécessitant l'indication à court terme et souvent transitoires, qui obtiennent facilement un consensus sont les situations suivantes :

- les infections sévères,
- l'existence d'une neuropathie et/ou d'une artériopathie compliquée (gangrène, mal perforant plantaire...) avec déséquilibre glycémique,
- les interventions chirurgicales lourdes,
- les contre-indications transitoires à un traitement oral (exploration radiologique...)
- un état de stress aigu avec déséquilibre du diabète
- la mise en route d'un traitement hyperglycémiant (exemple: corticothérapie)
- les complications aiguës vasculaires qui nécessitent un bon contrôle du diabète et contre-indiquent les traitements oraux (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral...)
- la mise en place d'une alimentation parentérale avec contre-indication de l'alimentation orale.

Toutes ces situations nécessitent le plus souvent la mise en route d'une insulinothérapie, celle-ci est conditionnée par l'équilibre glycémique spontané, et les objectifs du contrôle glycémique fonction de la situation.

III. INDICATIONS DIFFÉRÉES

1. L'indication d'une insulinothérapie différée de plusieurs semaines ou mois, est le résultat d'une discussion prenant en compte un certain nombre d'éléments.

Ces indications sont plus difficiles à définir, elles nécessitent en règle un avis spécialisé.

Ces indications prennent en compte l'âge du sujet et son espérance de vie, l'existence de complications liées au diabète ou aux autres facteurs de risque, l'objectif de prévention primaire ou secondaire des complications. Il faut aussi prendre en compte les risques par rapport au traitement, (insulinique ou oral).

2. Cette mise à l'insuline est justifiée par l'échec du traitement diététique et oral. Il faut donc définir cet échec par la non obtention des objectifs fixés, en particulier objectifs pondéraux, équilibre glycémique.

*
a) Ceci nécessite d'avoir utilisé le traitement oral maximal en dehors des contre-indications.

b) Celui-ci est défini par la prise journalière (posologies maximales recommandées dans le cadre de l'A.M.M.) de 3 comprimés de SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS les plus puissants (par exemple Glibenclamide), de 3 comprimés de BIGUANIDES associés à une BONNE DIÉTÉTIQUE.

c) L'échec ne peut être défini qu'avec UNE OBLIGATION DE MOYENS, en particulier diététique.

d) il faut avoir éliminé les autres causes de décompensation du diabète nécessitant un traitement spécifique et dont la correction pourrait amener à une amélioration du contrôle métabolique:

- recherche d'infection O.R.L.,
- stomatologique,
- urinaire, vésiculaire,
- recherche d'un stress ou d'une autre pathologie responsable.

Ceci nécessite donc des investigations et une vérification complète avant la discussion de la mise en route d'une insulinothérapie souvent définitive.

3. Situations simples

Il est des situations où la mise en route de l'insulinothérapie est simple du fait de l'existence de critères montrant l'insulinorequérance. Il s'agit d'une perte de poids avec persistance de signes d'hyperglycémie, d'un échec manifeste du traitement oral maximal associé à une diététique bien suivie, à différencier, bien entendu, d'une perte de poids volontaire s'accompagnant d'une amélioration du contrôle métabolique. Ce cas de figure souffre peu de discussion chez les sujets jeunes présentant des complications ou chez qui une prévention secondaire (après un infarctus du myocarde par exemple) est nécessaire. Il peut s'agir aussi d'un sujet âgé, avec une contre-indication aux traitements antidiabétiques oraux, et présentant un diabète très déséquilibré.

4. Situations plus difficiles

Parfois la situation est plus délicate, et il faut vérifier l'adéquation des moyens mis en uvre et du résultat. Il s'agit des diabétiques:
- n'ayant pas perdu de poids,
- restant en surcharge pondérale importante,
- ou encore présentant une hyperglycémie persistante, supérieure aux objectifs fixés, malgré une diététique bien contrôlée.

Il peut s'agir de sujets jeunes non compliqués mais chez qui la prévention primaire des complications est nécessaire (l'extrapolation des résultats du DCCT montrant que l'incidence des complications est directement liée au contrôle métabolique, renforce l'idée de la nécessité de ce bon contrôle chez les sujets jeunes). Actuellement cependant le risque réel de complication en l'absence de marqueurs spécifiques reste parfois difficile à définir.

Ces indications différées, plus difficiles à poser, nécessitent l'avis d'un spécialiste diabétologue pour les discuter et rediscuter les moyens du traitement antérieur, vérifier qu'il s'agit bien d'un échec thérapeutique et poser alors les objectifs du traitement chez un patient donné.

5. Cas particulier du sujet âgé

Le traitement insulinique peut être justifié chez le sujet âgé en raison de contre-indications au traitement oral, en particulier en fonction de l'état vasculaire et rénal. Cependant les objectifs glycémiques sont plus limités avec la recherche de glycémies entre 1,5 g/l et 2,5 g/l.

Se pose souvent le problème socio-économique et la dépendance du sujet âgé, la mise à l'insuline dépend donc de l'éloignement du sujet de son entourage, des avantages obtenus avec une insulinothérapie permettant à la fois la surveillance et les injections réalisées par une infirmière à domicile; les inconvénients sont le coût et la dépendance liés à la nécessité d'une tierce personne.

Enfin il faut prendre en compte le risque d'hypoglycémie, rare, mais pouvant être sévère lorsqu'un traitement oral mal prescrit en est responsable. Ce risque est souvent moins grave mais plus fréquent chez les patients traités à l'insuline.

Les indications de l'insulinothérapie du diabète de type 2 dans cette situation doivent être révisables.

En effet, il faut dans un second temps réévaluer l'efficacité du traitement, et vérifier qu'il n'y ait pas un échec de l'insulinothérapie qui peut être défini par la persistance d'un mauvais contrôle métabolique, une prise de poids avec aggravation d'une surcharge pondérale. Nous avons éliminé le risque induit par l'hyperinsulinisme exogène dont les effets vasculaires sont discutés, du fait qu'il n'existait aucune étude clinique ou épidémiologique venant à l'appui de cette hypothèse. L'échec secondaire d'une insulinothérapie peut amener à revenir à un traitement oral si les objectifs ne sont pas atteints et/ou si les effets secondaires sont supérieurs aux bénéfices attendus. Ceci doit conduire à l'établissement d'un véritable "contrat thérapeutique" avec le patient soumis à réévaluation par exemple après trois mois de l'insulinothérapie..

6. A côté des situations simples et des situations plus discutables, il faut définir les cas où manifestement la mise à l'insuline n'est pas indiquée.

Il ne faut sûrement pas mettre à l'insuline les patients ayant un diabète de type 2 mal équilibré:
- chez qui le mauvais contrôle métabolique est la conséquence de l'absence de règles diététiques et d'activité physique,
- en l'absence de la prise de doses suffisantes d'hypoglycémiants oraux (en dehors bien entendu des cas où ceux-ci sont contre-indiqués).

IV. MISE À L'INSULINE : PAR QUI, COMMENT, QUAND, ET AVEC QUEL SUIVI ?

1. le traitement du diabétique non insulino-dépendant relève à 80 % du médecin généraliste au mieux en liaison avec le médecin spécialiste diabétologue public ou libéral, pour permettre une prise en charge initiale diététique et une éducation diabétologique, de même que les contrôles périodiques et les ré-inductions de l'éducation.

2. Le suivi thérapeutique du traitement oral et de la diététique doit permettre un contrôle efficace du diabète. Si ce n'est pas le cas, si le traitement diététique et le traitement oral ne sont pas efficaces, l'évaluation de cette inefficacité doit être faite par le spécialiste pour confirmer ou infirmer l'échec vrai du traitement diététique et oral. La décision de la mise à l'insuline ou la décision d'un traitement diététique et oral bien conduit, relève du spécialiste Diabétologue. En cas d'échec l'indication de l'insulinothérapie doit être posée par celui-ci.

3. La mise en route de ce traitement nécessite une éducation métabolique spécifique, donnée au mieux par des structures d'éducation, et donc repose sur l'organisation de ces structures par le Diabétologue. Le type d'insulinothérapie, le nombre d'injection par 24 H, les horaires d'injection (conventionnels, Bedtime...), l'association ou non aux antidiabétiques oraux sont loin d'être univoques ou l'objet d'un consensus, et les indications relèveront du spécialiste.

La surveillance du traitement, l'évaluation de son efficacité ou de l'échec secondaire de l'insulinothérapie relève là encore du spécialiste. Néanmoins la surveillance au long cours d'un traitement bien conduit doit se faire en coopération avec le médecin généraliste. Ceci devrait conduire à la création de réseaux de soins comprenant : médecins généralistes, spécialistes libéraux et centres diabétologiques spécialisés permettant une bonne prise en charge et un suivi régulier des ces patients.

REFERENCES

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