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 ACTIVITE PHYSIQUE
ET DIABETE
1998
Recommandations de l'ALFEDIAM
Jean-François GAUTIER (1), Catherine BERNE (1), Jean-Jacques GRIMM (2),
Beatrice LOBEL (3), Vincent COLICHE (4), Etienne MOLLET (5).
(1) Paris, France (2) Lausanne, Suisse (3) Douai, France (4) Boulogne
sur Mer , France (5) Dole, France
Adresse pour correspondance: Jean-François GAUTIER,
Service de Diabétologie,
Hôpital Saint-Louis,
1 avenue Claude Vellefaux
75475 PARIS CEDEX 10
Tel: 01 42 49 96 96
Fax: 01 42 49 41 78
 INTRODUCTION
L’activité physique régulière est recommandée depuis longtemps
aux patients diabétiques. Déjà, à la fin du 19ème siècle Appolinaire Bouchardat
conseillait à ses diabétiques " ....la chasse, l’escrime, la rame,
le patinage, le jeu de paume, le billard, ainsi que les travaux actifs
de labourage et de jardinage ". Dans la population générale, une diminution
de la morbidité vasculaire est observée chez les sujets présentant une
capacité cardio-respiratoire élevée et/ou un haut niveau d’activité
physique (1). Cet effet cardiovasculaire protecteur s’explique en
partie par le fait que l’activité physique régulière améliore les
anomalies du syndrome pluri-métabolique: augmentation de la sensibilité
à l’insuline, diminution de la masse grasse, modification du profil
lipidique dans un sens moins athérogène, augmentation de la fibrinolyse,
diminution de la pression artérielle.... et diminution de l’incidence
du diabète non insulino-dépendant (DNID). Ces données montrent clairement
que l’activité physique régulière doit faire partie de la prise
en charge thérapeutique du DNID. Le diabète insulino-dépendant (DID) pose
un problème différent. Il s’agit le plus souvent d’un patient
jeune, sans surpoids ni facteurs de risque cardiovasculaires associés,
qui souhaite continuer ou reprendre une activité sportive en toute sécurité,
c’est à dire sans risque d’hypoglycémie, ni de décompensation
du diabète. Chez ces patients, les recommandations sont plus difficiles
à codifier compte tenu du manque de données dans la litérature, et reposent
en grande partie sur l’experience acquise.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’EXERCICE
MUSCULAIRE
Chez l’homme sain, les principaux substrats énergétiques sont le
glycogène musculaire, le glucose plasmatique (qui comprend le glucose
produit par le foie), les acides gras libres plasmatiques et les triglycérides
intramusculaires (2,3). Les réserves de glucides de l’organisme
avoisinent 5 à 10 MJ (1200 à 2400 kcal) et sont principalement localisées
dans le muscle (79% des stocks totaux), le foie (14%) sous forme de glycogène
et dans le sang (7%) sous forme de glucose. Les réserves de glucides sont
donc relativement faibles et leurs déplétions sont une limitation à l’exercice
prolongé. Au repos, le muscle oxyde principalement les acides gras libres
mis en circulation par les adipocytes qui représentent un stock inépuisable
d’énergie. Au début de l’exercice, le muscle utilise le glucose
provenant du glycogène intramusculaire et il libère de l’acide lactique
(glycolyse anaérobie). Ce processus énergétique ne permet l’activité
musculaire que pendant quelques minutes. Lorsque l’exercice se poursuit,
le débit sanguin musculaire augmente et le glucose et les acides gras
libres sont oxydés via le cycle de Krebs (métabolisme aérobie) tandis
que la synthèse musculaire de lactates diminue. Le processus énergétique
aérobie possède un rendement beaucoup plus important que le processus
anaérobie. 36 vs 2 molécules d’ ATP sont produits pour une molécule
de glucose. L’augmentation de la captation musculaire de glucose
pendant l’exercice (augmentation de la sensibilité à l’insuline)
persiste plusieurs heures après l’arrêt de l’effort permettant
la reconstitution des stocks de glycogène.
Les facteurs influençant la contribution des différents substrats à l’effort
sont la durée de l’exercice, l’intensité de l’exercice,
l’état nutritionnel et l’entraînement physique.
 INFLUENCE DE LA DURÉE
DE L'EXERCICE
Lorsque l’exercice est modéré (65-70% VO2max 1),
l’énergie est d’abord fourni en parts approximativement égales
par les glucides et les lipides. Pendant les premières minutes de l’effort
le muscle utilise ses propres réserves en glycogène. Dans la suite, le
débit sanguin musculaire augmente et le glucose plasmatique prend une
part progressivement croissante dans les oxydations. La concentration
en glycogène musculaire diminue en fonction du temps de sorte qu’une
déplétion des réserves est obtenue après 1 à 4 h, d’autant plus
rapidement que l’effort musculaire est intense. L’augmentation
de l’utilisation musculaire de glucose observée durant l’exercice
comparativement au repos, est rendue possible grâce à l’augmentation
du transport transmembranaire du glucose par des mécanismes essentiellement
non insulino-dépendant (4), le transport transmembranaire insulino-dépendant
étant minoritaire. Cette augmentation de l’utilisation musculaire
de glucose induit une diminution significative de la glycémie sans toutefois
survenue d’hypoglycémie. Ceci est rendu possible grâce à l’augmentation
de la production endogène de glucose. Lorsque l’exercice se prolonge
(plus de 40 mn) l’utilisation des acides gras libres devient prépondérante
par rapport à celle des glucides. Ces modifications métaboliques à l’exercice
musculaire sont régulées par un système neuroendocrinien complexe. La
sécrétion de l’insuline est inhibée par l’augmentation de
l’activité du système nerveux autonome (récepteur a). Les concentrations
plasmatiques des hormones de la contre régulation (adrénaline, noradrénaline,
glucagon, hormone de croissance et cortisol) augmentent pendant l’exercice
musculaire et jouent un rôle important dans l’homéostasie glucidique
en particulier en augmentant la production hépatique de glucose. Les acides
gras libres oxydés par le muscle proviennent de la lipolyse qui est stimulée
par l’augmentation du tonus du sympathique, l’élévation des
concentrations plasmatiques des catécholamines et par la décroissance
de l’insulinémie (5).
INFLUENCE DE L'INTENSITÉ
DE L'EXERCICE MUSCULAIRE
A très faible intensité (25% VO2max), la majorité de l’énergie
provient des acides gras libres plasmatiques avec une discrète contribution
du glucose plasmatique. Pour des intensités plus importantes, la contribution
des acides gras libres plasmatiques diminue d’autant plus que l’intensité
est forte. A forte intensité (environ 85% VO2max), les glucides apportent
plus des 2/3 de l’énergie nécessaire, le reste provenant des acides
gras libres et des triglycérides intramusculaires. Ce type d’effort
est hyperglycémiant compte tenu de la sécrétion importante des catécholamines.
INFLUENCE DE L'ENTRAÎNEMENT
L’entraînement physique augmente les réserves de glycogène et de
triglycérides musculaires (6). Il diminue le tonus adrénergique à l’effort
et les dépenses énergétiques globales induites par l’exercice (meilleure
technique d’exercice, limitation des gestes parasites....). Il privilégie
l’utilisation aérobie des acides gras lors de l’exercice physique,
en augmentant la lipolyse adipocytaire et l’utilisation musculaire
des acides gras libres. Par ailleurs, il augmente l’utilisation
de glucose ingéré pendant l’exercice. Ces effets contribuent à épargner
les stocks de glycogène et retardent ainsi l’épuisement du sujet.
INFLUENCE DE L'ALIMENTATION
L’ingestion de glucose pendant l’exercice musculaire modifie
la contribution des substrats dans la fourniture d’énergie. Il est
préférentiellement oxydé ce qui permet de réduire l’oxydation des
glucides endogènes, de retarder la fatigue et d’augmenter les performances
(7).
ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE
NON INSULINO-DEPENDANT
Bien que le DNID représente une indication évidente à la prescription
d’un programme d’activité physique, peu de nos patients en
bénéficie. Les raisons sont multiples: la majorité des études consacrée
à l’efficacité métabolique de l’entraînement chez ces patients
ne sont pas toujours convaincantes; l’activité physique n’est
pas codifiée comme l’est la diététique; l’exercice musculaire
peut-être dangereux en particulier lorsqu’il existe une insuffisance
coronaire latente et enfin il est difficile de convaincre les patients
sédentaires souvent depuis longtemps de réaliser une activité physique
régulière.
Effets bénéfiques
de l’activité physique régulière chez le sujet atteint de DNID
- Sur le métabolisme du glucose
L’exercice réalisé en aigu possède un effet hypoglycémiant chez
le sujet DNID comme chez le sujet sain. Cet effet est comparativement
plus important chez le patient DNID du fait d’une atténuation de
la diminution des concentrations plasmatiques d’insuline habituellement
observée au cours de l’effort musculaire. Lorsque l’exercice
est réalisé après le repas, des effets favorables ont été observés non
seulement sur la glycémie mais également sur l’insulinémie post-prandiale
(8). Devlin et al (9), ont montré qu’un exercice intense, déplétif
en glycogène diminue la glycémie à jeun et augmente la sensibilité périphérique
et hépatique à l’insuline 12 à 16h plus tard. Ainsi, l’exercice
musculaire peut aider les patients à contrôler la glycémie au jour le
jour.`
L’exercice physique régulier améliore la sensibilité à l’insuline
évaluée par le clamp euglycémique hyperinsulininémique. Les mécanismes
impliqués sont une augmentation du débit vasculaire, une augmentation
de la synthèse de glycogène induite par l’insuline secondaire à
une augmentation du transport et/ou de la phosphorylation du glucose (10),
et une augmentation du nombre des transporteurs au glucose (11). En revanche
l’efficacité de l’entraînement sur le contrôle glycémique
et sur la tolérance au glucose est controversée. Ainsi, l’hyperglycémie
provoquée par voie orale a été retrouvée inchangée, améliorée ou normalisée
après un programme d’entraînement (revue in 12). Cependant, pour
interpréter ces études qui sont souvent non contrôlées, il est nécessaire
de savoir à quel moment a été réalisée l’hyperglycémie provoquée
par voie orale par rapport à la dernière cession d’exercice. Ainsi,
la tolérance au glucose est retrouvée plus facilement améliorée lorsque
le test est réalisé dans les 24h après l’exercice, mais il est alors
impossible de savoir si les effets bénéfiques observés sont dus à l’entraînement
ou à la dernière session d’exercice. Par ailleurs, l’ancienneté
du diabète doit être prise en considération. Les patients insulinopéniques
ne sont pas répondeurs (13), contrairement aux patients qui présentent
une hyperglycémie modérée ou qui sont au stade de l’intolérance
aux hydrates de carbone. Un autre élément à prendre en considération est
celui de l’intensité de l’entraînement. Lorsque l’exercice
est très intense, la tolérance au glucose est améliorée (14).
De même, les effets de l’entraînement sur l’hémoglobine glyquée
sont contradictoires (aucun effet ou diminution). Il semble que les effets
bénéfiques d’une activité physique régulière exclusivement d’endurance
(aérobie) touchent essentiellement la sensibilité à l’insuline et
les autres facteurs de risque cardiovasculaire (15). Dans ce type d’entraînement
l’efficacité sur le contrôle glycémique est propre à chaque séance
d’exercice ce qui souligne la nécessité de répéter les séances de
façon rapprochée, au moins 3 fois par semaine. Les entraînements comprenant
des efforts de résistance entraînent chez le sujet sain une augmentation
de la capillarisation musculaire et des capacités de stockage (16). Récemment,
il a été montré qu’un programme d’entraînement faisant intervenir
des efforts musculaires d’endurance et des efforts musculaires submaximaux,
permettait, après une période de réadaptation à l’exercice physique,
d’obtenir une diminution significative de l’hémoglobine glyquée
(17).
En conclusion, l’exercice physique régulier diminue la résistance
à l’insuline chez le DNID. Par ailleurs, il améliore le contrôle
glycémique à un stade précoce de la maladie chez des patients qui ne sont
pas insulinopéniques.
Nous ne disposons actuellement pas d’étude prouvant que l’exercice
physique régulier sans être associé à un régime restrictif entraîne une
perte de poids à court terme (revue in 12). En effet, le coût énergétique
de l’effort musculaire est faible comparativement à la dépense énergétique
des 24h et il faudrait prescrire plusieurs heures d’entraînement
intensif par jour pour obtenir une perte de poids importante, ce que ne
tolérerait pas la majorité de nos patients obèses. Cependant, l’entraînement
physique modifie la répartition corporelle, à savoir augmente la masse
maigre et diminue la masse grasse.
- Sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire
Chez les patients normotendus il a été montré qu’un programme d’entraînement
améliorait la pression artérielle au repos (15) et le profil tensionnel
à l’effort (18). Nous ne disposons pas de données concernant des
patients DNID hypertendus. La plupart des études ont montré que l’activité
physique modifiait le profil plasmatique des lipides dans un sens moins
athérogène (diminution des triglycérides, augmentation du HDL cholestérol)
et avait un effet antithrombotique. L’activité physique régulière
améliore la condition physique comme l’atteste l’augmentation
de la VO2max. Cette notion est importante puisque la VO2max qui est abaissée
chez le patient DNID semble représenter un facteur de risque cardiovasculaire
indépendant (1). Enfin, l’entraînement permet de diminuer la graisse
viscérale dont on connaît le rôle délétère dans la survenue des anomalies
du syndrome pluri-métabolique et du DNID (15, 17).
L’exercice physique régulier diminue le risque de survenue du DNID
à l’âge adulte dans la population générale (19). Cet effet protecteur
de l’exercice est d’autant plus important que le niveau d’activité
physique est élevé au cours des années précédentes depuis l’enfance
et l’adolescence. Il est plus marqué chez les sujets à risque (obèses,
hypertendus, apparentés à un DNID) que chez les autres.
Plus récemment, il a été montré dans une étude chinoise prospective comprenant
une large cohorte de patients intolérants aux hydrates de carbone que
l’exercice physique permettait de diminuer l’incidence du
DNID (20).
Risques potentiels de
l’activité physique chez le patient atteint de DNID
Une activité physique surtout si elle est intense et sans entraînement
préalable peut être nocive pour le patient. L'exercice musculaire intense
peut révéler ou aggraver une insuffisance coronaire latente, être responsable
d'une hémorragie du vitré ou d'un décollement de rétine en cas de rétinopathie
proliférative (hypertension artérielle d'effort), entraîner ou aggraver
des lésions des pieds surtout lorsqu'il existe une neuropathie et/ou une
artériopathie et enfin aggraver une protéinurie. C'est dire l'importance
de l'évaluation médicale avant toute prescription d'un programme d'entraînement
physique : un électrocardiogramme d'effort est recommandé chez les patients
DNID de plus de 40 ans et/ou qui présentent plus de 2 facteurs de risque
associés au diabète. L'existence d'une insuffisance coronaire, d'une artériopathie
périphérique, d'une hypertension artérielle marquée à l'effort (pression
systolique supérieure à 240 mmHg et/ou pression diastolique supérieure
à 120mmHg), d’une rétinopathie proliférante ou d'une macroprotéinurie,
sont autant de contre indications à un programme d'activité physique intense.
Prescription d'une activité
physique chez le patient atteint de DNID
Celle ci sera envisagée après l'évaluation médicale, qui fixera le type
d'activité et son intensité en tenant compte des désirs du patient. Elle
est résumée sur la fiche récapitulative type " Vidal " (tableau 1).
Il faudra privilégier les exercices d’endurance (cyclisme, marche
à pied, jogging, natation, golf, ski de fond, voile) par opposition aux
efforts de résistance comme l’haltérophilie, le lancer de poids
ou la musculation qui sont des activités hyperglycémiantes pouvant avoir
des conséquences cardiovasculaires et orthopédiques néfastes. Les exercices
intenses (efforts maximums de courte durée supérieurs à 80% VO2max, comme
le sprint ou les courses à vélo contre la montre), peuvent se concevoir
après réadaptation cardio-respiratoire à l’effort et s’ils
sont associés à une activité d’endurance. La plupart des jeux de
ballon impliquent habituellement des exercices intermittents constitués
par des phases d’exercice intense (anaérobie) entrecoupés de courtes
périodes de repos ou d’effort musculaire modéré, ont l’avantage
d’être ludiques et d’augmenter la compliance à la pratique
d’une activité physique régulière.
- L'intensité de l'exercice
Elle doit être faible au début, puis progressivement croissante pour
atteindre 70% de la puissance maximale aérobie.
L’objectif est d’atteindre une durée supérieure à 30 min
pour induire les effets métaboliques favorables. Une période d'échauffement
et de récupération active après l'exercice serait recommandée pendant
5 à 10 min pour diminuer les douleurs musculaires et ostéoarticulaires
ainsi que le risque d'hypotension orthostatique en fin d'exercice, il
s'agit par exemple de marcher pour les coureurs ou de pédaler contre une
faible résistance pour les cyclistes.
- La fréquence minimale recommandée est de 3 séances d'exercice
par semaine
En réalité il est difficile de donner avec certitude une fréquence seuil.
Cependant, l'augmentation de la sensibilité à l'insuline induite par une
session d’exercice disparaît dans les 30 heures qui suivent l’exercice.
- Interactions médicamenteuses
Les sulfamides hypoglycémiants sont susceptibles d'induire une hypoglycémie
lorsque les patients sont bien équilibrés. Dans ce cas la posologie doit
être adaptée : diminution de moitié de la dose, voire suppression de la
prise précédent l'exercice. Il est par ailleurs possible qu'une diminution
des antidiabétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque
l'entraînement est efficace sur le contrôle métabolique (21). L'utilisation
de bêta bloquants comme antihypertenseur est à déconseiller compte tenu
de la mauvaise tolérance à l'effort qu'ils induisent. Lorsque le patient
est insulino-traité, les conseils de diminution des dose d’insuline
donnés aux patients DID lui sont applicables.
- Comment faire en pratique?
La phase de remise en condition physique est primordiale car elle améliore
la tolérance à l’effort. Elle est réalisée sur une période de 2
à 3 semaines à raison de 3 séances par semaine. Il est conseillé de commencer
par un exercice à faible intensité (40-50% VO2max) qui ne doit pas induire
de point de côté ni de fatigue, et de courte durée (environ 15 min). L’intensité
et la durée de l’exercice seront progressivement augmentes toute
les 2 à 3 séances En pratique l’intensité de l’effort peut
être évaluée à partir de la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT,
220-âge). Ainsi, la FMT d’un homme de 55 ans est à 165/min. Pour
un exercice à 50% des capacités, la fréquence cardiaque se situera entre
80 et 85/min. Il est donc important d’enseigner l’autodétermination
de la fréquence cardiaque (prise du pouls), à moins que le patient se
procure dans le commerce un " fréquence mètre " qui se porte comme une
montre et qui indique la fréquence cardiaque instantanée.
L’utilisation d’un cahier d’entraînement est conseillée
pour noter la durée des séances, la fréquence cardiaque au cours de l’exercice,
et éventuellement les résultats de l’autosurveillance glycémique
avant et après exercice. Celle-ci peut-être proposée à double titre: d’une
part elle démontre au patient les effets bénéfiques de l’activité
musculaire sur la glycémie; d’autre part elle permet de vérifier
l’adaptation des doses d’hypoglycémiants.
L’hygiène des pieds doit être parfaite et le chaussage adapté à
l’activité physique pratiquée.
Parallèlement à la pratique sportive, les moyens simples de lutte contre
la sédentarité doivent être encouragés: prendre les escaliers au lieu
des ascenseurs, la marche (éviter de prendre sa voiture pour les petits
trajets)...
Pour les patients atteints de complications diabétiques avancées, l'activité
physique est possible mais doit être bien orientée tant sur le type que
sur l'intensité. Il s'agit par exemple de favoriser la natation chez les
patients qui présentent une arthropathie des pieds et une remise en condition
progressive en présence de cardiologues en cas d'insuffisance coronaire.
Les activités comme le jardinage, la pétanque, le bricolage...sont à conseiller.
- Où doit se pratiquer le programme d'entraînement?
C'est à l'heure actuelle ce qui pose le plus de difficultés puisqu'il
n'existe pas de structure adaptée où le patient puisse se réentraîner
sous surveillance. Les solutions possibles sont :
- quand le patient est motivé : utiliser les structures "grand public"
existantes comme les Clubs de gymnastique, les Clubs de sports, les Clubs
de 3ème âge...
- les Associations locales de diabétiques proposent des activités récréatives
adaptées (renseignements possibles à l‘Union Sport et Diabète, 58
rue A. Dumas, 75544 Paris Cedex 11).
ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE
INSULINO-DEPENDANT
L'un des objectifs majeurs du traitement du diabète insulinodépendant
est de permettre aux patients d'avoir un mode de vie aussi proche que
possible de la normale. Lors de la découverte du diabète, les patients
sont jeunes souvent physiquement actifs et participent à des activités
sportives ou récréatives. La poursuite de telles activités nécessite que
le patient ait conscience des deux risques métaboliques de l'exercice
musculaire: d'une part l'hypoglycémie qui nécessite d'adapter les doses
d'insuline et d'ingérer des glucides avant, pendant et après l'activité
physique, et d'autre part, l'aggravation de l'hyperglycémie, voire l'apparition
d'une cétose lorsque le diabète est mal équilibré. Par ailleurs, l'exercice
musculaire intense est hyperglycémiant. Dès lors le médecin est sollicité
pour répondre de manière précise aux questions posées par les patients:
de combien faut-il diminuer les doses d'insuline lorsqu'un exercice d'une
intensité donnée est réalisé pendant un temps donné? Quelle doit être
la quantité d'hydrates de carbone à ingérer et à quelle fréquence ?
Particularité de l'exercice
musculaire chez le patient atteint de DID
Chez le patient DID, les concentrations plasmatiques d’insuline
correspondent à l’insuline injectée et donc ne diminuent pas pendant
l’exercice musculaire. Les risques d’hypoglycémie sont par
conséquent majeurs si le patient ne diminue pas les doses d’insuline
et/ou ne se supplémente pas en hydrates de carbone. L’hypoglycémie
peut survenir dans les heures qui suivent l’arrêt de l’exercice,
en particulier la nuit si l’exercice est réalisé en fin d’après-midi
ou dans la soirée, et cela même si les doses d’insuline ont été
diminuées mais insuffisamment (22). A l’opposé, les patients qui
commencent l’activité musculaire avec une glycémie élevée et la
présence d’une cétonurie aggravent le déséquilibre du diabète pendant
l’effort (23). En effet, la lipolyse et la cétogenèse activées par
la carence en insuline vont être stimulées pendant l’exercice sous
l’effet des hormones de la contre régulation. Pour les efforts submaximaux,
l’augmentation de la glycémie (24) est plus marquée que chez le
sujet sain. (25).
Facteurs influençants
les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire chez le patient
atteint de DID
De nombreux facteurs influencent les conséquences métaboliques de l'exercice
musculaire: la durée et l'intensité de l'effort physique, le moment ou
il est réalisé par rapport au dernier repas et à la dernière injection
d'insuline; le type de traitement insulinique, à savoir le nombre d'injections
par jour, s'il s'agit d'un traitement par pompe sous cutanée ou par insuline
analogue; la glycémie au début de l'exercice; le poids, la taille et la
condition physique du patient. La condition de la pratique du sport est
un paramètre capital. S’agit-il d’une activité sportive occasionnelle,
d’un entraînement ou d’une compétition? Il peut par ailleurs
exister des problèmes liés à la résorption de l'insuline: la profondeur
de l'injection, le site, l'atmosphère chaude ou froide....L’existence
de tous ces paramètres expliquent pourquoi il est difficile de codifier
l'adaptation des doses d'insuline et/ou les apports en hydrates de carbone,
et que seuls des conseils personnalisés peuvent être donnés. Ces conseils
devront être "validés" ou modifiés en fonction des résultats de l'autosurveillance
glycémique.
Adaptation des doses
d'insuline
Chez les patients pratiquant une activité physique occasionnelle, les
conseils d’adaptation des doses d’insuline reposent sur des
études dans lesquelles un exercice de faible intensité à été évalué. Lorsque
l’exercice est réalisé 90 min après le petit déjeuner (55% VO2max)
et que le patient est traité par 3 injections d’insuline rapide
avant chaque repas et une injection de NPH le soir, il est possible de
diminuer de plus de 50% la dose d’insuline du matin sans risque
de décompensation du diabète ni risque d’hypoglycémie, à condition
que la glycémie capillaire au lever soit dans des valeurs proche de la
normale (26). Lorsque ce type d’exercice est réalisé en fin de matinée
(3 heures après le petit déjeuner), il n’est pas obligatoire de
modifier l’insuline rapide du matin car le risque hypoglycémique
au cours de l’effort est faible (27). L’adaptation des doses
d’insuline est plus difficile à gérer chez les patients traités
par deux injections d’insuline intermédiaire par jour. La diminution
des doses d’insuline doit être modérée (environ 10-20 % de la dose
habituelle) et d’autant plus prudente que l’activité a lieu
à distance de l’injection, par exemple l’après-midi. Chez
ces patients, la pratique régulière d’un sport peut les motiver
à accepter un schéma insulinique comprenant au moins trois injections
par jour plus efficace dans la prévention des complications microangiopathiques
du diabète. Lorsque les patients sont traités par perfusion continue sous-cutanée
d’insuline, il est recommandé de diminuer de 50 % le bolus pré-prandial
et d’arrêter le débit de base pendant l’exercice. Il est donc
possible, pour ceux qui le désirent, en particulier ceux qui pratiquent
la natation, d’enlever la pompe à insuline. Dans ce cas, l’activité
sportive ne doit pas débuter plus de 1 heure après le retrait de la pompe
à insuline sous peine de dégradation métabolique. Une réduction du débit
de base à 75 % dans les 6 heures suivant l’arrêt de l’exercice,
permettrait de prévenir le risque d’hypoglycémie tardive (28).
Pour les patients motivés, traités par un schéma " basal-bolus ", un
algorithme de diminution des doses et d'apports glucidiques peut-être
proposé (29). Il est basé sur l'intensité musculaire évaluée par la prise
de la fréquence cardiaque et en fonction de la FMT définie comme suit:
220-âge. Les modifications des doses d’insuline proposées concerne
l’insuline qui agit pendant et après l’exercice physique (tabeau
II) et seront associées à une prise de glucides pour compenser la consommation
musculaire de glucose induite par l’activité sportive. A titre d’exemple,
, les besoins en glucide par heure d’activité pour un sujet de 70
kg sont environ: 15 g pour le golf, 20 g pour le tennis, 45 g pour le
squash, 60 g pour le cyclisme à 24 km/h et pour la course à pieds à 11
km/h.
Il est conseillé aux patients qui participent à un stage de sport (plusieurs
heures d’activité par jour de diminuer les doses de 30-50% (insuline
basale et prandiale) dès le premier jour du stage. Cette diminution des
doses sera ensuite adaptée en fonction de l'autosurveillance.
Adaptation diététique
L’adaptation diététique repose essentiellement sur l’apport
de glucides et sur l’hydratation. L’apport de glucides devra
tenir compte de la durée et du type d’activité, les activités d’endurance
forte (70-75% VO2max) étant les plus consommatrices, du " statut insulinique
" (diminution ou non des doses), et de la condition de la pratique du
sport (loisir, entraînement ou compétition).
- Activité physique de durée brève, inférieure à 1 heure (exemples:
natation, gymnastique)
Quinze à 30 minutes avant l'effort, la prise d'un supplément de 15-20
g de glucides en plus de la ration habituelle si la glycémie capillaire
est inférieure à 6-8 mmol/l. Lorsqu’une diminution importante de
la dose d’insuline à été réalisée et que l’activité est réalisée
rapidement après le repas, ou lorsque l’exercice est effectué au
moment où l'action de l'insuline est minimale (à distance des repas en
fin d'après-midi voire le matin à jeun), l’ingestion de glucides
n’est en général pas nécessaire (23).
L'effort bref, inférieur à 20 mn, ne nécessite pas d’apport de
glucides supplémentaire.
- Efforts brefs et répétés sur une durée prolongée (exemples :
sports collectifs)
Il est alors primordial de préserver les réserves en glycogène pendant
et après l'effort. Lors des arrêts temporaires (mi-temps), il faut se
réhydrater et absorber une collation suffisante pour la poursuite de l'effort
(par exemple, 30g de glucides à index glycémique élevé).
- Efforts prolongés d'une durée de quelques heures (exemples :
randonnées à pied ou à vélo)
Il est conseillé d'augmenter la ration glucidique (sucres complexes)
de l'avant dernier repas et du dernier repas avant l'exercice pour assurer
des réserves en glycogène suffisantes. La prise de glucides exogènes sera
régulière avec un apport fractionné de 15 à 30g de glucides toutes les
30 à 45 mn. Des collations de conservation, de transport et d'assimilation
faciles seront utilisées selon le goût du sujet. Les glucides seront à
index glycémique élevé ou mixte (exemples : barres de céréales, pâtes
de fruits). Les seules études réalisées à l'heure actuelle chez le diabétique
portent sur le glucose et le saccharose qui sont des sucres à index glycémique
élevé. Le repas de midi souvent pris en plein air devra apporter suffisamment
de glucides. Il faut boire avant d'avoir soif (1/2 l par heure conseillé).
Il faudra tenir compte des éléments extérieurs qui peuvent modifier la
dépense énergétique et l'hydratation.
Les hypoglycémies tardives sont prévenues par une collation après l'effort
(par exemple: 15 à 20g de glucides à index glycémique élevé sous forme
de boissons sucrées) et par un supplément glucidique au repas suivant.
La glycémie de 22H00 doit être documentée pour adapter la collation de
la soirée.
- Efforts en compétition prolongés (exemples: marathon, course
de ski de fond)
Certains patients DID participent à des compétitions. La performance
est liée aux stocks musculaires et hépatiques de glycogène. Par conséquent,
l’avant-dernier repas doit être riche en hydrates de carbone (55
à 70% de glucides complexes) sous forme d'une "pasta-party" par exemple
avec 200 g de pâtes (30). Le repas précédant la compétition visera la
reconstitution des réserves hépatiques. Il apportera 100 g de glucides
sous forme d'un repas hypolipidique associant les glucides à index faible
et élevé (par exemple: riz, pain, confiture, fruits, boisson faiblement
sucrée). La règle des trois heures doit être respectée afin de permettre
la vidange gastrique ce qui évite un inconfort abdominal pendant la course.
Dès le début de la course, il faudra assurer un apport exogène régulier
fractionné de glucides (environ 50 g/h) et de boissons en quantités variables
selon les individus. Les solutions qui offrent l'avantage d'avoir un apport
concomitant d'eau (environ 500 ml/h) peuvent être concentrées à 4 à 10
g de glucides par 100 ml selon l'intensité de l'effort et la chaleur extérieure.
Un apport en sodium de 1 g/l est nécessaire. Une hydratation insuffisante
limite les capacités et risque d'entraîner des crampes ou des tendinites.
A l’arrêt de l’activité sportive, il faut poursuivre les
apports de glucides pour reconstituer les réserves de glycogène et éviter
la survenue d’une hypoglycémie à distance de la compétition. Il
est conseillé d’ingérer une boisson bicarbonatée pour éviter les
crampes de l'acidose, associée à une boisson sucrée à index glycémique
élevé . Les 50 g de glucides apportés par cette boisson sucrée et le repas
suivant enrichi à 70 % de glucides doivent permettre de reconstituer progressivement
les réserves en glycogène. Rappelons également que l’alcool " 3ème
mi-temps " inhibe la gluconéogénèse et constitue donc un obstacle à la
reconstitution des stocks glycogéniques. Enfin, la réalisation de la glycémie
capillaire au coucher est fortement conseillée pour savoir si une collation
glucidique est nécessaire (prévention de l'hypoglycémie nocturne).
Puisque les doses d’insuline n’ont pas été diminuées, l'apport
en glucides est systématique et doit être suffisant avant et pendant pour
faire face à la dépense énergétique. Environ 25-30 g au début de l’effort,
renouvelé toutes le 30-45 min (26).L'effort imprévu peut venir s'ajouter
à l'effort prévu initialement, d'où l'importance d'avoir des réserves
de glucides à disposition (lors, par exemple d'une course en montagne
ou de la pratique d'un sport nautique).
L'effort prévu annulé demande également une auto-surveillance régulière
en maintenant l'apport en glucides habituel et en rajoutant si besoin
de petites doses d'insuline rapide.
Si une hypoglycémie survient malgré les précautions prise, le sport doit
être arrêté et le resucrage habituel demande 15 g de glucides à index
glycémique élevé facilement disponibles et absorbables (par exemple: 3
sucres à 5g ou, 200 ml de jus de fruits avec sucres rajoutés ou, 150ml
de Coca-Cola). La quantité de glucides nécessaire à la poursuite de l'exercice
devra être rajoutée en prévention d’une hypoglycémie récidivante.
L’activité sportive sera reprise si la glycémie capillaire dépasse
6-8 mmol/l.
En présence d'hypoglycémies sévères survenant lors d'un effort prolongé,
les réserves en glycogène ne sont pas suffisantes pour pouvoir utiliser
le glucagon. La seule alternative possible est l’injection intraveineuse
de glucose à 30%.
La sensation d'hypoglycémie est souvent émoussée et le rôle de l'entourage
peut être primordial pour aider au resucrage dans certains sports (par
exemple: sport nautique, sport de montagne).
Quelles activités sportives?
L’exercice de forte intensité surtout s’il est brutal et
non préparé par un échauffement progressif peut avoir un effet hyperglycémiant
durable lié à la sécrétion brutale des catécholamines (24). Font courir
ce risque les sports violents (sports de combat, squash, tennis, certaines
disciplines athlétiques. Le stress peut conduire au même effet: départ
de compétition, sport potentiellement dangereux déclenchant de fortes
émotions (parachutisme, saut à l’élastique...).
Le risque habituel cependant est celui de l’hypoglycémie qui peut-être
mal ressentie chez le sportif du fait d’un phénomène de désensibilisation
lié à la répétition des épisodes (31) . Tous les sports ne sont pas égaux
devant ce risque d’hypoglycémie. Seront les plus dangereux les sports
qui rendent difficile l’autosurveillance sur une durée prolongée
(alpinisme en haute montagne, planche à voile, ou natation de longue durée,
plongée sous marine...) et ceux au cours desquelles une hypoglycémie brutale
fait courir un risque fatal (sport aérien, sport automobile, moto, plongée
sous marine...). Des nuances doivent toutefois être apportées. Certains
sports aériens, par exemple le parachutisme, un vol bref en parapente,
précédés d’un contrôle glycémique ne fait guère courir de risque
(la situation dangereuse ne dure que quelques minutes) comparée à un vol
prolongé en haute altitude en deltaplane ou en planeur.
En pratique, plusieurs groupes peuvent être définis:
- Les sports d’endurance sont les plus conseillés. Ils permettent
un entraînement progressif, une surveillance et un contrôle glycémique
facile: marche, course à pieds, vélo, VTT, ski de fond, natation, équitation....
Dans la même catégorie mais avec une difficulté particulière de surveillance
peuvent figurer la plupart des sports aquatiques: canoë kayak, voile,
planche à voile, a condition que ces actvités sportives soient pratiquées
en groupe.
- Un groupe de sport tout à fait réalisable mais faisant courir un risque
de déséquilibre et qui implique par conséquent une surveillance accrue
: tennis, squash, football et autre sport de ballon, athlétisme, ski de
piste... Deux nuances cependant: la boxe est à déconseillée en raison
du risque de traumatisme oculaire direct; la musculation peut être responsable
de fortes poussées tensionnelles, mais peut être réalisable (en l’absence
de tout dopage!) associée à une activité d’endurance et avoir des
effets particulièrement favorables sur le développement de la masse musculaire
favorisant la consommation de glucose.
- Un groupe de sport a déconseiller fortement pour des problèmes de sécurité:
alpinisme, vol à voile...
- La plongée sous marine fait figure de cas particuliers. Longtemps considérée
comme l’exemple type du sport interdit aux diabétiques, elle parait
réalisable dans sa variété loisir à condition de respecter un certain
nombre de règles qui ont fait l’objet de publications récentes (32).
- Lorsqu’il existe des complications avancées, les activités intenses
sont proscrites et les conseils sont identiques à ceux donnés aux patients
DNID compliqués.
Le sport est-il bénéfique
?
L'exercice physique en aigu peut être utilisé pour abaisser la glycémie
du moment, en particulier la glycémie post prandiale. La pratique régulière
d'une activité physique augmente l'insulino-sensibilité, cependant son
efficacité sur l'amélioration du contrôle glycémique (HbA1c) et la diminution
des besoins en insuline n'est pas prouvée. La plupart des études ont montré
que l'entraînement physique modifiait le profil lipidique dans un sens
moins athérogène. L'augmentation de l'insulino sensibilité, l'amélioration
du profil lipidique devrait induire une diminution de la mortalité et
de la morbidité cardio-vasculaire, mais cela demeure à démontrer.
Enfin, les effets psychologiques de la poursuite ou de la réalisation
d'un sport sont importants. Il s'agit parfois de réaliser un défi afin
de surpasser son état diabétique. Par ailleurs l'activité physique représente
un outil pédagogique pour apprendre à gérer son diabète. Certaines Associations
de diabétiques (Union Sports et Diabète, Association des Jeunes Diabétiques)
proposent des stages d’apprentissage.
A l'opposé outre les dangers métaboliques sus décrits, l'exercice musculaire
peut révéler ou aggraver une insuffisance coronaire latente ou une complication
dégénérative du diabète comme cela a été décrit au chapitre précédent.
Cas particuliers
Chez l’enfant, " bouger " fait partie du quotidien à la récréation
comme à la maison. Les adaptations du traitement et de la diététique ne
doivent être envisagés que lorsqu’ils sont impliqués dans une activité
sportive de haut niveau.
Chez la femme enceinte, il faut éviter les efforts intenses et violent
et encourager la natation, les exercices de mobilisation active des membres
superieurs et la marche. La bicyclette est à proscrire car elle induit
des contractions (33). Au cours du diabète gestationel, il a été suggéré
que l’entraînement (20 min, 3 jours par semaine) avec un ergocycle
à bras (la patiente étant assise confortablement et n’utilisant
que les bras) permettrait d‘obtenir un meilleur équilibre glycémique
que celui obtenu avec un régime seul et d’éviter l’insulinothérapie
(33).
Les règles capitales
- Programmer l'activité sportive.
- Diminuer le ou les insulines couvrant la période de l'activité à condition
que la glycémie capillaire soit correcte (<8 mmol/l). Cette diminution
peut être de l'ordre de 30 à 50%.
- Etre bien équilibré. La glycémie capillaire avant l'effort est indispensable
: si elle est inférieure à 6-8 mmol/l prendre au moins 15 g de glucides
avant de commencer l'activité sportive; si elle se situe entre 8 et 14
mmol/l, l'exercice peut être réalisé sans risque; si elle est supérieure
à 15 mmol/l il faut s'assurer de l'absence de cétonurie qui nécessiterait
de reporter l'activité sportive.
- L'autosurveillance doit être poursuivie pendant (lors des pauses ou
de la mi-temps) et après l'exercice.
CONCLUSION
La pratique d'une activité physique régulière doit trouver sa place au
sein du projet thérapeutique chez le patient DNID. Elle permet d'améliorer
la sensibilité à l'insuline et le contrôle glycémique au stade précoce
de la maladie. Elle pourrait retarder l'apparition d'un diabète chez les
sujets à risque de DNID. Dans tous les cas, une évaluation médicale préalable
s'avère indispensable et permet la prescription d'un programme d'entraînement
adapté à la condition physique du patient. Des études sont nécessaires
pour confirmer une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire
par l'exercice physique régulier dans la population de patients DNID.
Chez le patient DID, l'encouragement à la pratique d’un sport est
nécessaire non seulement pour des raisons psychologiques mais également
pour les mêmes raisons que dans la population générale puisque la sédentarité
est associée à un profil lipidique défavorable et à l'insulinorésistance,
facteurs de risque cardiovasculaire. Pour cela, il faut respecter des
règles basées sur l'autosurveillance glycémique qui permettent au patient
de réaliser une activité sportive sans risque d'hypoglycémie ou de décompensation
du diabète. Grâce à l'autosurveillance, le patient peut se rendre compte
si les ajustements des doses d'insuline et diététiques ont étés adéquats,
insuffisants ou exagérés, et donc modifier si besoin son attitude ultérieure.
Le palmarès des sportifs DID de haut niveau montre qu'il est possible
d'allier compétition et DID.
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Metab Rev, 1996, 12, 287-308.
Tableau I. Fiche "Vidal" activité physique.
INDICATION
Diabète non insulino-dépendant
FORMES ET PRESENTATIONS
Principalement les activités d’endurance: cyclisme, marche
à pied, jogging, natation, golf, ski de fond, voile, par opposition
aux efforts de résistance: haltérophilie, squash, musculation, moins
efficaces.
Les sports collectifs: principalement le ballon, le handball,
le volley-ball, le football, la planche à voile… qui sont
des activités mixtes mais qui ont l’avantage d’être
ludiques améliorant ainsi la compliance à long terme.
Les activités de la vie courante: prendre les escaliers au lieu
des ascenseurs et des escalators; éviter de prendre sa voiture pour
les petits trajets; avoir un chien et le promener; faire du jardinage,
tondre la pelouse; faire des travaux de ménage et de bricolage...
POSOLOGIE:
Fréquence: au moins 3 séances d’exercice par semaine
,l’idéal étant une séance par jour.
Durée: supérieure à 30mn comprenant une période de 5-10mn d’échauffement
et de récupération active afin de diminuer les douleurs musculaires
et ostéo-articulaires ainsi que le risque d’hypotension orthostatique
en fin d’exercice.
Intensité: faible au début pour atteindre progressivement 50
à 70% de la puissance maximale aérobie. Celle-ci peut-être assimilée
pour des raisons pratique à la fréquence cardiaque maximale théorique
(FMT= 220-âge). L’intensité de l’exercice sera estimée
à partir de la prise de la fréquence cardiaque. Ainsi, pour un homme
de 60 ans la FMT est à 160/min, et la fréquence cardiaque correspondant
à 50-70% des capacités maximales aérobie se situe entre 80 (0.5x160)
et 112 (0.7x160) pulsations par min.
CONTRE-INDICATIONS:
Un programme d’activité physique intense est contre-indiquée
lorsqu’il existe:
- une insuffisance coronarienne
- une HTA à l’effort musculaire (pression
|
systolique
>240mmHg et/ou pression diastolique > 120mmHg)
- une rétinopathie proliférante
- une macroprotéinurie
MISE EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI
Mise en garde:
Une activité physique surtout si elle est intense et sans entraînement
préalable peut entraîner ou aggraver:
-une insuffisance coronarienne latente
-une hémorragie du vitrée ou un décollement de rétine en cas de
rétinopathie proliférante (hypertension artérielle d’effort)
- une protéinurie
- une plaie des pieds surtout s’il existe une neuropathie
et/ou une artériopathie.
Précautions d’emploi:
a) Effectuer une évaluation médicale qui comprend une épreuve cardiologique
d’effort (avec prise de la PA), une consultation ophtalmologique,
une recherche de protéinurie et un examen soigneux des membres inférieurs
et des pieds.
b) Avoir 3 sucres sur soi (patients traités par sulfamides hypoglycémiants)
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Association déconseillée:
Beta-bloquants compte tenu de la mauvaise tolérance à l’effort
qu’ils induisent.
Association nécessitant des précautions d’emploi:
Les sulfamides hypoglycémiants sont susceptibles d’induire
une hypoglycémie lorsque les patients sont bien équilibrés. Dans
ce cas la posologie doit être adaptée: diminution de la dose voir
suppression de la prise précédent l’exercice.
L’autosurveillance glycémique avant et après l’exercice
est nécessaire: d’une part elle permet de vérifier l’adaptation
de la dose des sulfamides hypoglycémiants. D’autre part elle
démontre les effets bénéfiques de l’exercice musculaire sur
la glycémie.Il est par ailleurs possible qu’une diminution
des antidiabétiques oraux soit nécessaire après un certain temps
lorsque l’entraînement est bénéfique sur le contrôle glycémique.
|
PHARMACODYNAMIE
L’activité physique améliore:
- le métabolisme du glucose. L’exercice réalisé en aigu présente
un effet hypoglycémiant plus marqué comparativement aux sujets sains.
L’exercice physique régulier améliore la sensibilité à l’insuline
évaluée par le clamp euglycémique hyperinsulinique après 6 à 12 semaines
d’entraînement. L’entraînement est inefficace sur le contrôle
métabolique lorsque les patients sont insulinopéniques et/ou mal équilibrés.
- les autres facteurs de risque cardiovasculaires. Modification du
profil plasmatique des lipides dans un sens moins athérogène (augmentation
du HDL cholestérol et diminution des triglycérides). Chez les patients
normotendus il a été montré qu’un programme d’entraînement
améliore le profil tensionnel au repos et à l’effort.
PHARMACOCINETIQUE
L’effet métabolique de l’activité physique en particulier
sur la diminution de l’insulino-résistance persiste 24 à 30
heures après un exercice physique aigu et 6 à 7 jours après un entraînement.
L’action est rapide dès le début de l’activité physique
LISTE I
AMM en cours.
Laboratoires USP (Union Sport et Diabète) regroupant différentes
associations proposant diverses activités. Paris, 48 , rue Alexandre
Dumas 75544 PARIS CEDEX 11.
|
Tableau II. Exemple d’algorithme de diminution des doses
proposé aux patients traités par un shéma "basal-bolus". La diminution
des doses d’insuline doit être associée à une prise de glucides
afin de compenser la consommation musculaire de glucose induite par l’activité
sportive.
| Intensité |
Durée |
| |
0-20 min |
20-60 min |
> 60 min |
| <60% FMT |
Aucune modification |
Aucune modification |
Ins basale - 10%
Ins prandial -20% par heure d’activité
|
| 60-75% FMT |
Aucune modification |
Ins basale -10 à 20%
Ins prandiale -10 à 50%
|
Ins basale et prandiale
-5 à 10%
par heure d’activité
|
| >75% FMT |
Aucune modification |
Ins basale -10 à 20%
Ins prandiale -10 à 50%
|
Ins basale et prandiale
-5 à 10%
par heure d’activité
|
|
 |
Dernière mise à jour : 11/03/2008
