Communications orales Bordeaux 2003

• Auto-Mesure de la Pression Artérielle chez les diabétiques hypertendus : étude pilote préliminaire
  
• Un soin podologique sur une zone d'hyper kératose plantaire n'améliore pas toujours la statique du patient
  
• Rôle de l'infirmière prestataire dans l'utilisation des pompes à insuline en ambulatoire : rôle technique mais aussi mission de soin à domicile et d'éducation
  
• Evaluation technique d'un rétinographe non mydriatique dans un service de diabétologie

Auto-Mesure de la Pression Artérielle chez les diabétiques hypertendus : étude pilote préliminaire

J Vallobra (1), C Phoudiah (1), S Darcy (1), MJ Clergé (1), N Postel-Vinay (2), M Marre (1)
(1) Service de Diabétologie-Endocrinologie-Nutrition, Hôpital Bichat, 75018 Paris
(2) Service d'Hypertension Artérielle, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris.

L'hypertension artérielle potentialise les risques vasculaires dus au diabète. Chez les hypertendus, l'Auto-Mesure de la Pression Artérielle (AMPA) peut améliorer l'efficacité du traitement antihypertenseur et la compliance des personnes concernées. Pour estimer l'intérêt des diabétiques pour cette technique, nous avons effectué de juin à octobre 2002 une enquête chez des diabétiques venus consécutivement à l'hôpital de jour de diabétologie de l'hôpital Bichat à Paris. Les critères de sélection étaient : hommes ou femmes de 30 à 80 ans, sous médicaments antihypertenseurs, quel que soit le type de diabète, n'ayant pas reçu préalablement d'information spécifique sur l'AMPA en diabétologie.

L'enquête s'est déroulée en 3 étapes :

1) évaluation de la pratique préalable de l'AMPA ;
2) acceptation ou refus de visionner à domicile (par internet ou vidéo) un film sur l'AMPA ;
3) acceptation ou refus d'acquérir un appareil adéquat d'AMPA (ceux-ci ne sont pas remboursés). Sur 65 personnes éligibles, 21 (32 %) pratiquaient ou connaissaient déjà l'AMPA (achat préalable d'un appareil ou auto-mesure chez le pharmacien) ; 22 personnes (34 %) ont refusé de visionner l'information sur l'AMPA essentiellement pour des raisons logistiques (pas d'internet ou de lecteur de vidéo à domicile). Parmi les 43 personnes ayant visionné le film, 15 parmi celles n'ayant pas encore de matériel personnel étaient d'accord pour en acquérir un. Pour les 28 autres, la principale raison du refus était l'absence de remboursement. Ainsi, la majorité ([21 + 15]/65 = 55 %) d'un groupe de diabétiques hypertendus non incités préalablement à utiliser l'AMPA la pratiquaient déjà ou étaient disposés à la pratiquer. Il est urgent d'intégrer une information sur les interactions entre pression artérielle et diabète et sur l'intérêt de l'AMPA dans les informations mises à disposition des diabétiques.

Un soin podologique sur une zone d'hyper kératose plantaire n'améliore pas toujours la statique du patient

F Domengé (1), C Cavé (1), L Baillet (1), V Rigalleau (1), H Gin (1)
(1) Service de Diabétologie, Université Victor Segalen, Bordeaux 2.

Le suivi d'un patient diabétique présentant un pied à risque neurogène justifie une bonne éducation à visée préventive et un soin podologique. L'apparition d'une zone d'hyper kératose en regard d'une zone d'hyper pression conduit à la prise en charge podologique de cette zone avec meulage. Cependant, il importe de démontrer que cette prise en charge améliore la zone de pression pour espérer une attitude préventive efficace. 18 patients diabétiques présentant une zone d'hyper kératose plantaire en regard d'une zone d'hyper pression ont été étudiés au podomètre électronique avec barorécepteur (MIDI CAPTEUR Twin Pele) avant et juste après soin de la zone hyper kératosique ; ont été analysées la surface d'appui du pied, la pression maximale en regard de la zone d'hyper kératose, la pression moyenne avant et après soin. La surface moyenne n'est pas modifiée passant de 392,1 ± 67 cm2 à 417,3 ± 85 cm2. La pression maxima en regard de la zone d'hyper kératose est améliorée chez 9 patients, passant de 824,2 ± 230 g/cm2 à 772 ± 280 g/cm2 après soins ; cependant, elle est aggravée chez 9 autres patients, passant de 920,8 ± 277 g/cm2 avant, à 1 054 ± 320 g/cm2 après (p < 0,05). La pression moyenne exercée au niveau de l'ensemble du pied évolue de la même manière mais de façon non significative. L'abrasion d'une zone d'hyper kératose conduit donc à une amélioration de la statique plantaire chez 50 % des patients mais à une aggravation chez l'autre moitié. La recherche de facteurs prédictifs de cette évolution permet de retenir de façon significative la pression avant soins et l'existence d'une neuropathie avancée quantifiée par neuro-esthésiométrie (neuro-esthésiomètre HORWELL) et suivi podologique rapproché. Les autres paramètres d'atteinte clinique (état ophtalmologique, créatinine, microprotéinurie ne sont pas des éléments discriminants. La notion de patients aggravant leur statique plantaire après soins de podologie est une notion importante, justifiant auprès de ces patients, bien sûr la poursuite de ces soins, mais probablement encadrés d'une prise en charge toute particulière avec semelles de compensation de qualité. Seule une étude prospective pourra montrer la véracité de cette conclusion. Cependant, l'existence d'une élévation de la pression maxima en regard de la zone d'hyper kératose est une donnée à ne pas négliger chez des patients identifiés à risque.

Rôle de l'infirmière prestataire dans l'utilisation des pompes à insuline en ambulatoire : rôle technique mais aussi mission de soin à domicile et d'éducation

N Germain (1), A Brice(1)
(1) Société Générimed, agence de Lille, 10 avenue Guynemer, 59700 Marcq en Baroeul.

Introduction : Le rôle de l'infirmière prestataire est de procurer au diabétique traité par pompe ambulatoire d'insuline le matériel et d'en assurer la maintenance.
Le but de ce travail est de prouver que la visite mensuelle de l'infirmière a un rôle d'accompagnement, d'éducation, qu'elle permet de résoudre les problèmes rencontrés dans la vie habituelle et qu'elle peut créer un lien efficace patient-diabétologue entre les consultations ou hospitalisations.

Population et méthodes : Pendant 18 mois, nous avons rendu visite mensuellement à 52 patient(e)s pour la livraison du matériel et avons recueilli, analysé en fonction des événements puis transmis les glycémies capillaires au diabétologue pour adaptation thérapeutique. Tous les patients ont été interrogés sur l'utilité de cette visite.

Résultats : 40 % des personnes juge indispensable la livraison 30 % la juge pratique et 30 % se déplacerait si nécessaire. Par contre la moitié considère avoir pu ainsi renforcer les connaissances initiales acquises en centre initiateur. 95 % considère qu'elle permet de maîtriser l'évolution du matériel, d'affiner son utilisation et de l'adapter à la vie habituelle.

L'astreinte téléphonique est indispensable sur le plan technique pour 85 % mais pour 80 % c'est le contact avec un interlocuteur connu qui est rassurant. La moitié de la population a renforcé son autosurveillance et souhaite discuter les résultats avec l'infirmière ; cela est facilité par le recueil, l'analyse informatisée. 95 % des patients apprécie le lien établi avec leur diabétologue par la transmission commentée de ces données. 80 % voit dans la visite un moyen de parler de leur maladie mais autant apprécie simplement le contact humain.

Conclusion : En caractérisant cette visite comme un événement sécurisant, utile et humain nos patients nous font penser qu'elle est un véritable acte d'éducation et de prise en charge en diabétologie.

Evaluation technique d'un rétinographe non mydriatique dans un service de diabétologie

S Darcy (1), C Phoudiah (1), J Vallobra (1), C Collet (1), MH Erginay (2), MJ Clergé (1), A Gaudric (2), P Massin (2), M Marre (1)
(1) Service de Diabétologie-Endocrinologie-Nutrition, Hôpital Bichat, 75018 Paris
(2) Service d'Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, 75010 Paris.

Le rétinographe non mydriatique (ref Topcon) est un appareil permettant de réaliser des photographies de la rétine sans dilatation pupillaire préalable. Le but de son utilisation est d'améliorer les conditions de dépistage de la rétinopathie diabétique. Nous rapportons ses conditions d'utilisation et les services qu'il peut rendre dans un service de diabétologie. Une séance d'utilisation comporte un examen de l'acuité visuelle par lecture d'une échelle de lettres suivi de la photographie de 5 champs de la rétine, dans une semi-obscurité, sans dilatation pupillaire, après information adéquate du sujet. L'examen est non invasif et indolore. Les images sont transmises via internet de façon anonyme à l'hôpital Lariboisière à Paris, où un ophtalmologiste certifié pour cette technique établit un diagnostic selon une procédure standardisée.

L'ensemble de cette séance dure 20 minutes en moyenne. Cet examen est effectué par les infirmières travaillant à l'hôpital de jour du service, encadrées par un médecin référent du service. Cette procédure a été appliquée à 580 patients du service en un an et demi. Au décours, le résultat de l'examen a justifié une consultation avec un ophtalmologiste spécialisé pour 120 d'entre eux. Ainsi, il aura suffi d'appliquer cette procédure à entre 4 et 5 diabétiques pour dépister 1 patient justifiant de soins spécialisés. A l'inverse, ceci aura permis d'éviter aux ophtalmologistes spécialistes d'examiner inutilement 4 à 5 patients pour identifier 1 seul patient nécessitant des soins potentiellement utiles.

Conclusion : Cette technique, simple et rapide, sans danger pour le patient et le soignant, améliore le dépistage et la prise en charge de patients atteints de rétinopathie diabétique. Elle devrait être appelée à être utilisée par d'autres centres de diabétologie en collaboration avec les ophtalmologistes référents.