LE COUT DU PIED DIABETIQUE

Serge Halimi, Pierre Y. Benhamou, Hélène Charras, Grenoble.


RESUME

Le poids économique des diabètes en France a fait l'objet d'études récentes. Parmi les complications chroniques liées aux diabètes , les complications trophiques atteignant les membres inférieurs et le pied en particulier occupent une place toute particulière . En effet, elles nécessitent fréquement de longues hospitalisationset soins ultérieurs ainsi que des interruptions d'activités prolongées.Elles s'accompagnent fréquement de séquelles et de récidives invalidantes. C'est ainsi qu'elles sont génératrices d'un coût économique considérable, malheureusement encore non chiffrées, en particulier en France. Notre travail propose une première évaluation de l'incidence et du coût économique de ces affections. Il expose les difficultés méthodologiques inhérent à l'imprécision du cadre nosologique ,l'hétérogénéité des modes de prises en charge et donc des coûts. On peut estimer aujourd'hui à 60 000 ou 80 000 le nombre de cas incidents par an c'est à dire de diabètiques présentant un problème trophique du pied dont 20 000 à 25 000 sont hospitalisés pour un tableau à prédominance neurotrophique et 10 000 à 15 000 pour un problème principalement artériel conduisant à une amputation. Environ 20 000 à 25 000 patients sont par ailleurs suivis en ambulatoire en dehors de toute structure spécialisée. C'est un minimum de 2 500 à 3 000 millions de francs que coûterait chaque année ces patients au bugget général de la santé. Des structures spécialisées dans la prise en charge, le dépistage et la prévention de tels problèmes devraient permettre de réduire l'incidence et le coût de ces complications. Des études épidémiologiques prospectives et systématiques doivent être mises en place dans notre pays à l'avenir.
 


INTRODUCTION


Les troubles trophiques des membres inférieurs et particulièrement du pied chez les diabètiques ont un coût humain considérable pour le patient et son entourage. Interruption d'activité, hospitalisation prolongée,cicatrisation laborieuse, rechûtes fréquentes, parfois amputation et souvent handicap au moins professionnel, émaillent l'histoire de ces affections . Quant au coût économique, il demeure mal connu. En France, nous ne disposons d'aucune donnée chiffrée

Notre travail ne représente qu'une première approche dans l'évaluation de ce coût et ne prétend pas être le fruit d'une étude prospective systématique s'appuyant sur une méthodologie irréprochable. Toutefois dans notre démarche d'évaluation nous avons eu le souci de ne retenir que les valeurs les plus basses de la fourchette, tant pour le calcul de l'incidence de ces affections, que des coûts afin de réduire tout risque de surévaluation Lorsque les coûts pouvaient varier selon les structures d'accueil, les prix de journée en hospitalisation nous avons fourni les deux valeurs extrêmes de cette fourchette. En somme, ce travail représente une première contribution à l'estimation du coût du pied diabétique en France et une incitation à la réalisation de travaux prospectifs s'appuyant sur des méthodes irréprochables qui devraient nous fournir à l'avenir des données fiables. D'ores et dèjà, les données que nous proposons représentent un plaidoyer pour une large campagne de prévention, la mise en place de structures spécialisées, la recherche de nouvelles méthodes de traitement prenant toujours en considération le coût et les avantages économiques de l'une où l'autre des solutions proposées.
 


1°) Les difficultés méthodologiques


- La première difficulté est liée à l'affection elle-même :le terme de pied diabétique peut recouvrir plusieurs entités. S'agit-il du pied a prédominance neurotrophique compliqué par des maux perforants le plus souvent surinfectés ? S'agit-il du pied à prédominance ischémique, artériel, lui-même susceptible de se compliquer d'ulcération, d'infection ? Dans les deux cas l'amputation peut être necessaire. Cette difficulté de classification nosologique est dèjà présente au niveau du diagnostic. Elle représente une source de confusion souvent présente dans quelques études publiées. De plus, les amputations non limitées aux orteils où au pied sont-elles à intégrer dans nos données ? Pour notre part nous avons analysé de façon séparée ces pathologies et nous suggérons qu'à l'avenir les études de coût prennent en considération séparément ces tableaux cliniques. En effet, ces trois entités sont volontiers orientées vers des structures différentes responsables de coûts fort différents.

La deuxième difficulté tient à la précarité des données épidémiologiques françaises en ce domaine. Quoique les sujets admis dans des structures diabètologiques hospitalières ne représentent qu'une partie de ces patients, de telles données contribueraient déjà à l'évaluation épidémiologique de cette affection. En fait, peu de services hospitaliers à orientation diabétologique disposent de ces chiffres. De plus tous les autres patients sont admis dans des structures hospitalières très diverses. Par ailleurs le suivi est fréquemment assuré en ambulatoire par un chirurgien, un dermatologue, un podologue où plus souvent un omnipraticien. En somme aujourd'hui nous ne pouvons nous appuyer que sur des données fragmentaires provenant de centres diabétologiques disposant de statistiques fiables.

La troisième difficulté : réside dans le mode de calcul des coûts. On distingue des coûts directs et des coûts indirects. Les coûts directs sont très hétérogènes selon les modes de prises en charge, les lieux d'accueil, les durées de séjour en cas d'hospitalisation, les coûts de séjours en centres de convalescence, cicatrisation et rééducation, le coût des orthèses, enfin des transports rendus nécessaires par des consultations spécialisées.
Les coûts indirects posent eux-même des problèmes spécifiques dans ces affections. Habituellement considérés comme égaux aux coûts directs (arrêt de travail, invalidité, handicap, perte de productivité....) ils sont d'un calcul très malaisé dans cette population plus agée et souvent professionnellement inactive.
 


2 °) Méthodes d'évaluation de l'incidence du pied diabétique


On considère que les plaies chroniques, en général, concernent 2% de l'ensemble de la population des pays industrialisés soit 1,2 millions de patients pour la France (). A partir de ces mêmes données, la prévalence des diabétiques porteurs de plaies chroniques se situeraient entre 75 000 et 150 000 pour notre pays et en terme d'incidence de 40 000 à 80 000 cas par an.
Parmi les consultants d'une clinique diabétologique, 16% présentaient un antécédent de " pied diabétique "dont 1% une affection évolutive au moment de l'étude et 6% étaient amputés. Toujours pour la France en 1981-1982 sur 400 000 diabétiques hospitalisés environ 10%, 40 000 patients, l'étaient pour un problème de pied. A partir de données chiffrées concernant les hopitaux de Béthune, Strasbourg et Grenoble en 1992 entre 4 et 10 % des séjours étaient consécutifs à un tel diagnostic. Retenant la valeur la moins élevée de la fourchette, 22 000 des 550 000 diabétiques hospitalisés en France, seraient concernés par cette affection.
Pour ce qui concerne les amputations, le diabéte serait en cause dans 45 à 70% des amputations non traumatiques soit environ 10 000 à 15 000 cas par an.
Enfin pour les patients suivis uniquement en ambulatoire on peut extrapôler à partir des données étrangères on peut retenir 20 000 à 22 000 patients
Au total environ 65 000 à 70 000 diabètiques posent un tel problème chaque année.
 


3°) Evaluation du coût du pied diabétique


Les sujets hospitalisés pour un problème de pied diabétique représentent un coût variable selon le lieu de leur hospitalisation, et la durée du séjour. Cette dernière est au minimum de 14 jours, au maximum de 45 jours quelques patients nécessitent un séjour plus prolongé. Si l'on retient une moyenne de 21 journées d'hospitalisation et une fourchette de prix dejournée comprise entre 1 500 et 3 000 francs, on atteint le total de 615 à 1 200 millions de francs. Les extrêmes de coût se situeront entre 415 et 2 300 millions de francs respectivement pour un séjour de 14 jours en service de médecine où de 45 jours en service de chirurgie. (fig. 2).

Nous avons ainsi retenu un coût direct moyen de 1 200 millions de francs par an. Si nous appliquons un coeficient multiplicateur de 1,3 seulement pour les coûts indirects c'est un coût total de 1 500 millions de francs par an qu'il faut retenir pour cette entité.


4°) Evaluation du coût des amputations liées au diabète


On estime entre 10 000 et 15 000 diabètiques le nombre des patients amputés chaque année en France. Une étude menée à l'hopital Cantonal de Genève (J.P. ASSAL) retenait un coût de 50 000 à 300 000 francs par patient Nous avons pour notre part retenu un coût de 400 à 600 millions de francs annuels pour des séjours respectivement de 15 à 21 jours. Le coût direct moyen retenu a donc été de 500 millions de francs par an. Si l'on applique un coeficient de 1,6 pour les coûts indirects (plus élevés que pour le pied neuroprophique) c'est un coût total de 800 millions de francs par an qui peut être retenu ( fig. 3).


5°) Evaluation du coût des patients suivis en ambulatoire


Le coût moyen d'un diabètique a été évalué à 12 000 francs par an (). Le surcoût lié au suivi en ambulatoire d'une complication trophique des membres inférieurs a été calculé sur la base de l' augmentation du nombre de consultations, soins infirmiers, radiographies, médications en particulier antibiotiques, divers examens complémentaires. Au total c'est un surcoût de 9 000 francs par an par sujet soit environ 200 millions de francs annuels pour 22 000 patients.
 


6°) Coût total direct et indirect


Ce calcul prenant en considération dans chaque situation le minimum en terme de durée de séjour, c'est un minimum de 2 500 à 3 000 millions de francs par an que coûte le pied diabètique au budget de la santé en France. Il est très vraissemblable que ce chiffre sera à reconsidérer à la hausse ultérieurement une fois prise en considération toutes les dépenses de santé que nous avons volontairement voulu laisser de coté dans cette étude. Ces chiffres reflètent ainsi l'énorme poids socio-économiques que représente cette affection . Pour un certain nombre d'entre ces complications des mesures thérapeutiques où préventives pourraient vraissemblablement réduire de façon significative tout à la fois incidence et coût .


7°) Les solutions proposées :


- De nombreuses lésions sont à l'origine déclenchées par des erreurs d'hygiène, accidents, traumatismes, brûlures, ports de chaussures inadaptées, absence de prévention de troubles de la statique par des orthèses . On insistera donc sur l'importance de l'éducation du diabètique, ciblant particulièrement les sujets agées, en surpoids, porteurs d'une neuropathie. Cette population est à prédominance masculine, sujets isolés, et à l'hygiène insuffisante.

- Mise en place d'un système efficace de formation des intervenants non spécialistes ,en particulier des omnipraticiens, des infirmières et des pédicures.

- Création de structures spécialisées réparties de façon homogène sur l'ensemble du territoire. Centres spécialisés dans la prise en charge des problèmes de pied chez le diabètique et leur prévention généralement dans des services de diabètologie. Certaines de ces structures pourraient éventuellement prendre en charge d'une manière plus large les problèmes de cicatrisation concernant d'autre pathologie, ulcères veineux, artériopathies non diabètiques, escarres

- Evaluation des centres ayant déjà mis en place des structures de prise en charge du pied diabètique afin de quantifier leur activité, leurs résultats et ainsi leur coût et les économies de santé qu'elles peuvent générer.

- Mise en place de nouveaux protocoles thérapeutiques en particulier pour tenter de réduire les durées d'hospitalisation et la fréquence des rechutes. Des travaux sont aujourd'hui en cours sur : les facteurs de croissance (PDGF, FGF, IgF1), l'hormone de croissance in-situ .

- Enfin la plupart de ces patients sont des diabètiques non-insulinodépendants pris en charge tardivement par le diabètologue. Une intervention spécialisée plus précoce devrait réduire à terme l'incidence de telles complications.
 


Conclusions


Il existe aujourd'hui encore peu de données épidémiologiques en France concernant le pied diabètique. Notre travail fait apparaitre un coût économique considérable de cette complication. Les méthodes que nous avons utilisées ne reposant que sur une évaluation, des études prospectives quant à l'incidence et au coût de cette affection doivent être entreprise à l'avenir ainsi que des structures de soins et de prévention doivent être développées. Les mesures éducatives tournées vers les patients et les soignants doivent être favorisées afin de prévenir où de réduire la gravité de cette complication.
 


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